胡匯敏 李明強 周立文 吳樹寧 葉習(xí)紅

多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用是目前疼痛治療的新趨勢。通過不同鎮(zhèn)痛藥物間作用的疊加和協(xié)同，在達到充分鎮(zhèn)痛目的的同時，由于降低了藥物用量而減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。自控靜脈鎮(zhèn)痛已在臨床被廣泛應(yīng)用于術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，且效果顯著。舒芬太尼是自控靜脈鎮(zhèn)痛的常用藥，但其具有傳統(tǒng)的阿片類藥物的典型副作用，例如呼吸抑制、惡心嘔吐等；曲馬多是非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的代表；氟比洛芬酯作為一種新型的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥日益受到關(guān)注，其優(yōu)點在于無中樞抑制反應(yīng)，對處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒無影響，且可與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，既加強了鎮(zhèn)痛效果，又減輕了不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。本研究將氟比洛芬酯或曲馬多聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并對鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年12月我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者72例，年齡44～65歲，平均年齡(57.8±4.1)歲，男性32例，女性40例。所有患者心、肺、肝、腎功能均正常，無潰瘍史；無凝血功能障礙或異常出血史；術(shù)前24 h均未使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或非甾體抗炎藥物。將72例患者隨機分為氟比洛芬酯+舒芬太尼組(A組)和曲馬多+舒芬太尼組(B組)，各36例。2組患者的性別、年齡等一般情況均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 麻醉方法

2組患者均在全麻下進行手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚 6～8 mg/(kg·h)，間斷給予維庫溴銨和舒芬太尼。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

在手術(shù)結(jié)束前，A組給予氟比洛芬酯50 mg，B組給予曲馬多100 mg，接自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。鎮(zhèn)痛液配置如下：A組為氟比洛芬酯100 mg+舒芬太尼100 μg；B組為曲馬多600 mg+舒芬太尼100 μg。2組均配置至100 ml。參數(shù)設(shè)置：背景量2 ml/h，PCA劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準

①T1：術(shù)后蘇醒拔管時間，指患者術(shù)后能對簡單指令做出正確反應(yīng)，即刻拔管的時間；T2：定向力恢復(fù)時間。②患者術(shù)后PCIA期間自控按壓次數(shù)。③記錄術(shù)后4 h、12 h、24 h及48 h的鎮(zhèn)痛評分。評分標(biāo)準采用視覺模擬評分(VAS)，得分與疼痛程度成正比。0分：無痛；<3分：效果良好；3～4分：基本滿意；≥5分：較差；10分：劇痛。④記錄術(shù)后4 h、12 h、24 h及48 h的鎮(zhèn)靜評分，采用Ramsay評分標(biāo)準[3]。1分：患者意識清醒，情緒煩躁不安；2分：安靜，能合作；3分：嗜睡，但尚能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，呼之不可喚醒。⑤術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后蘇醒時間比較

蘇醒拔管時間(T1)氟比洛芬酯+舒芬太尼組患者為(21.62±4.01)h，曲馬多+舒芬太尼組患者為(22.92±3.90)h，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；定向力恢復(fù)時間(T2)氟比洛芬酯+舒芬太尼組為(25.98±3.87)h，曲馬多+舒芬太尼組患者為(26.42±3.49)h，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后PCIA期間自控按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果比較

2組術(shù)后PCIA期間的自控按壓次數(shù)在4 h、12 h、24 h、48 h記錄均無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后4 h、12 h、24 h及48 h的2組PCIA期間自控按壓次數(shù)、VAS評分、Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后PCIA期間自控按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果比較

2.3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

氟比洛芬酯組術(shù)后共6例患者發(fā)生了不良反應(yīng)，發(fā)生率為16.7%，曲馬多組為20例(55.6%)，2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.799，P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比分析/例

3 討論

目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛主張將不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，以達到在增強鎮(zhèn)痛效果的前提下減少不良反應(yīng)的發(fā)生。舒芬太尼(sufentanil,Suf)屬強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼N-4位取代的衍生物。舒芬太尼是一種選擇性μ受體激動劑，對μ受體的親和力強于芬太尼7～10倍，其安全范圍大，鎮(zhèn)痛活性強[4-5]。但同時與其它阿片類藥物相同，會產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)，因此在臨床應(yīng)用中受到一定程度的限制[6]。氟比洛芬是目前被廣泛應(yīng)用的非選擇性的 NSAID，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用。氟比洛芬酯以脂質(zhì)微球作為載體，給藥后靶向部位的脂質(zhì)微球釋放出氟比洛芬酯，抑制環(huán)氧合酶的活性，減少前列腺素的合成，減少末梢的疼痛知覺及傷害性感受，從而起到鎮(zhèn)痛作用[7-10]。同時胃腸外給藥避免了對胃腸黏膜的直接刺激，用藥安全性更高。曲馬多是一種弱效阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，除了作用于μ受體外，還對5-羥色胺受體和α2腎上腺素能受體，一般用于術(shù)后的中、重度疼痛。但由于作用通路的特點在應(yīng)用中具有明顯的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、嗜睡等[11]。

以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一藥物模式，鎮(zhèn)痛效果多不樂觀。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的發(fā)展趨勢是多途徑聯(lián)合用藥，不僅可達到理想的鎮(zhèn)痛作用，同時也可由于單種類型藥物的用量減少，副作用不重疊，而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。此外多重作用機制更加完善，減少了傷害性刺激的傳導(dǎo)，改善了患者的主觀感受[12]。

曲馬多與氟比洛芬酯具有各自的鎮(zhèn)痛特點，但其鎮(zhèn)痛效能較弱，遠低于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，因此在實際應(yīng)用時需與后者聯(lián)用來達到充分的鎮(zhèn)痛效果。有臨床研究證明采用氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于胃癌手術(shù)和開胸手術(shù)，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)較少。亦有研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼，能顯著抑制血小板的活化作用。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后蘇醒拔管時間(T1)及定向力恢復(fù)時間(T2)均無顯著差異(P>0.05)；患者PCIA期間的自控按壓次數(shù)在4 h、12 h、24 h、48 h記錄均無顯著差異(P>0.05)；2組術(shù)后4 h、12 h、24 h及48 h的VAS及Ramsay評分比較無顯著差異(P>0.05)；但術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率2組相對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示應(yīng)用氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方案，在達到與曲馬多聯(lián)合舒芬太尼相當(dāng)鎮(zhèn)痛效果的同時，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，是一種效果顯著、安全性較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛法，可在臨床推廣試用。

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