章先鋒 章可謂 葛丹楓

浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科，浙江富陽 311400

上尿路梗阻是泌尿系統(tǒng)疾病的多發(fā)病、常見病。引起上尿路梗阻的原因很多，如結(jié)石、結(jié)核、泌尿系畸形、發(fā)育變異、腫瘤、炎性病變等，單一影像學(xué)檢查方法對大部分上尿路梗阻性疾病往往無法明確診斷[1]。磁共振尿路成像（MRU）對上尿路梗阻性疾病的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究總結(jié)浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱 “我院”）46例上尿路梗阻患者的MRU資料，并與多排螺旋 CT（MDCT）、靜脈尿路造影（IVU）、B超診斷結(jié)果比較，分析不同檢查方法之間的差異，從而探討MRU在上尿路梗阻性疾病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)分析2009年1月～2013年1月我院46例上尿路梗阻患者的臨床資料，其中男32例，女14例；年齡 12～75 歲，平均（45.2±32.5）歲。 臨床表現(xiàn)主要有腰腹隱痛、酸脹、陣發(fā)性腎絞痛、尿量改變、排尿困難、不同程度的肉眼血尿等。所有患者均行B超、IVU、MDCT和MRU、常規(guī)MRI檢查，并均經(jīng)手術(shù)、病理、膀胱鏡、輸尿管鏡證實。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

使用PHILIPS Intra 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，檢查前禁飲8 h，憋尿以充盈膀胱，對B超、IVU檢查有上尿路梗阻者無需特殊準(zhǔn)備。檢查前口服水合氯醛，待安靜后進(jìn)行掃描，掃描時囑患者平靜呼吸。MRU掃描前行尿路常規(guī)橫斷面 T1W/TFE（TR 10 ms/TE 4.6 ms），T2W／SPIR（TR 1600 ms/TE 70 ms）及冠狀面 B-FFE（TR 3.4 ms/TE 1.7 ms）/M2D 成像，橫斷面層厚 6.0 mm，層距 1.0 mm，冠狀面層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm。 MRU在冠狀面圖像基礎(chǔ)上確定掃描范圍，包括腎、輸尿管和膀胱，采用半傅立葉轉(zhuǎn)換采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）序列進(jìn)行三維最大信號強(qiáng)度投影法重建，行三維旋轉(zhuǎn)觀察，多角度旋轉(zhuǎn)圖像并攝片記錄。HASTE 序列掃描參數(shù)：TR 6000 ms，TE 650 ms，矩陣256×256，F(xiàn)oV 300 mm×360 mm，層厚 1.0 mm，層距-0.8 mm，信號采集次數(shù)1次。CT采用西門子SOMATOM Sensation 16排螺旋CT。IVU采用PHILIPS PCR AC5000成像系統(tǒng)。B超采用德國西門子ACUSON SEQUOIA 512型彩色超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，為凸陣探頭。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梗阻原因分析

本組46例上尿路梗阻患者中，腎結(jié)石8例；輸尿管結(jié)石14例；輸尿管炎性狹窄4例；輸尿管結(jié)核2例，其中1例合并同側(cè)腎結(jié)核；腎盂癌3例；輸尿管癌7例，其中4例發(fā)生在腎盂輸尿管交界處，2例發(fā)生在輸尿管上段，1例發(fā)生在輸尿管中段；泌尿系畸形8例，其中腎盂輸尿管連接處先天狹窄2例，輸尿管下段入膀胱處狹窄2例，單側(cè)巨輸尿管癥4例。46例MRU顯示泌尿系整體圖像以冠狀掃描較實用。而顯示腎盂腎盞、盆腔內(nèi)輸尿管和膀胱則以橫斷掃描重建圖像較為清晰。

2.2 診斷準(zhǔn)確率比較

MRU對尿路腫瘤性病變、炎性病變、結(jié)核、泌尿系畸形的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于IVU和B超，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；MRU與MDCT對腫瘤性病變及結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MRU與MDCT對炎性病變、泌尿系畸形的診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4種影像學(xué)檢測方法對結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 4種影像學(xué)檢測方法對梗阻病因的診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

3 討論

上尿路梗阻會引起尿液排出受阻，腎盂內(nèi)大量尿液積聚，擴(kuò)張的腎盂腎盞壓迫腎實質(zhì)，造成腎實質(zhì)萎縮，最終導(dǎo)致腎功能損害[2]。目前臨床診斷上尿路梗阻主要依靠B超、IVU、MDCT，但受到諸多因素的影響，上述檢查對上尿路梗阻的診斷價值仍然有限[3]。MRU是一種無創(chuàng)傷、無輻射、無需造影劑，可三維成像，同時觀察尿路和腎實質(zhì)的上尿路造影新技術(shù)，它的基本原理是利用水具有長T2值的特性以及尿路周圍組織短T2聲像的特點(diǎn)，使腎盂、輸尿管、膀胱中靜態(tài)或緩慢流動的尿液呈高信號，實質(zhì)臟器和快速流動的血液呈超低信號或無信號，在黑色低或無信號背景下，白色高信號的尿路系統(tǒng)清楚顯示腎臟、輸尿管、膀胱形態(tài)變化，據(jù)其形態(tài)學(xué)改變，做出影像學(xué)診斷分析；多層面MRU的原始圖像經(jīng)最大信號強(qiáng)度投影法處理后，可綜合原始圖像信息，提高圖像的質(zhì)量，并可多方位旋轉(zhuǎn)，以選擇最佳角度展示病變[4]。

上尿路梗阻MRU顯像分為良性梗阻、惡性梗阻和泌尿系畸形[5]。①良性梗阻：尿路結(jié)石MRU表現(xiàn)為尿路突然中斷，呈低或無信號的充盈缺損，以原始MRI顯示最佳，特別是軸位T2WI，可見“杯口征”及軟組織邊緣征。但MRU對直徑＜5 mm的結(jié)石診斷價值不高[5]。本組尿路結(jié)石22例，其中4例被高信號的尿液遮擋，MRU不能明確診斷。輸卵管炎性狹窄系輸卵管壁不規(guī)則增厚，輸尿管收縮和管腔不規(guī)則狹窄所致，MRU表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)光滑的充盈缺損。輸尿管結(jié)核MRU顯示為輸尿管節(jié)段性狹窄，呈串珠樣改變，腎盂腎盞不規(guī)則囊狀擴(kuò)張，若同時累及腎盂、腎盞和膀胱，則更有利于診斷。②惡性梗阻：腎盂癌的MRU表現(xiàn)為腎盂不規(guī)則充盈缺損，T1WI呈中等偏高信號，T2WI呈低信號，腎盞部分輕度擴(kuò)張。輸尿管癌MRU表現(xiàn)為輸尿管梗阻端不規(guī)則充盈，T1WI呈中等信號、T2WI呈中高信號，梗阻段以上中度擴(kuò)張。但是依靠MRU將輸尿管癌、輸尿管息肉和輸尿管炎性狹窄區(qū)完全分開是不現(xiàn)實的，只能作為臨床診斷的一個重要參考指標(biāo)[6]。③泌尿系畸形：MRU對腎盂輸尿管連接處梗阻的診斷具有特異性，本組4例均表現(xiàn)為輸尿管病變處一段漸進(jìn)性狹窄，類似“漏斗狀”，邊緣光整，其上部明顯擴(kuò)張，無明顯充盈缺損，下方輸尿管未顯影或少量斷續(xù)顯影。如病變同時累及多處，MRU可清晰顯示畸形的全貌，這是其他尿路造影不能比擬的[7]。本組巨輸尿管癥4例，MRU顯示為全程極度擴(kuò)張伴彎曲的輸尿管，邊緣清楚。

MRU可顯示尿路梗阻部位及擴(kuò)張的泌尿收集系統(tǒng)，尤其對泌尿系多部位病變，如結(jié)核、多發(fā)尿路移行細(xì)胞癌的診斷特異性強(qiáng)[8]。本組46例MRU全部顯示了尿路梗阻部位、積水程度及尿路擴(kuò)張的形態(tài)、大小，定位診斷準(zhǔn)確率為100.0%，與以往報道一致[9-11]。同時軸位或冠狀位T2WI圖像可以顯示梗阻的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有利于梗阻性病變的定性診斷。并可協(xié)助檢出腫瘤的腎盂外侵犯及腎外播散[12]。但MRU空間分辨率相對低，尿路積水輕癥者顯影不清，故在結(jié)石及腎盂腎盞輕微病變時影像清晰度不如IVU[13]。B超具有便捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，是目前上尿路梗阻的最常用的檢測方法，但受到肥胖、腸腔積氣及操作者主觀意識等影響，給診斷帶來很大困難，且對中下段輸尿管分辨力差，易將靜脈石等尿路外鈣化灶誤診為尿路結(jié)石，不能反映腎功能變化梗阻[14]；IVP可清晰顯示兩側(cè)腎臟實質(zhì)和尿液貯集系統(tǒng)，包括腎小盞、腎盂、輸尿管及膀胱，對泌尿系結(jié)石和腎盂腎盞輕微病變顯影清晰度優(yōu)于MRU和MDCT，并可反映腎臟的排泄功能，易發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，空間分辨率高，對泌尿系疾病診斷有參考價值，價廉，基層醫(yī)院易普及[15]，但這種傳統(tǒng)的檢查方法存在明顯的缺陷，繁瑣而局限，對于中、重度腎功能不良者，顯影率明顯降低。且不能用于碘過敏、嚴(yán)重腎功能受損、兒童、孕婦等不能接受X線檢查者[16]。MDCT密度分辨率高，對于包括微小結(jié)石和陰性結(jié)石在內(nèi)的輸尿管結(jié)石無論密度如何，都能得以顯示，并能了解結(jié)石的部位、形態(tài)大小、邊緣、所致輸尿管是否完全或不完全阻塞，是結(jié)石所致上尿路梗阻病因的最佳診斷方法[17]，但圖像連續(xù)性不如MRU和IVU，對輸尿管全程缺乏立體概念，且有一定的電離輻射。

綜上所述，本研究認(rèn)為MRU檢查適用于碘試驗過敏、靜脈腎盂造影顯影不清者、腎功能不全、泌尿系感染、逆行腎盂造影失敗者，尤其適用于嬰幼兒和孕婦，是重度尿路積水患者的一種良好的補(bǔ)充檢查方法[18]。MRU檢查時，應(yīng)包括腎上極至尿道上部的整個尿路，且使用2～3 mm層厚的薄層掃描?？焖僮赃x序列使用厚層，屏氣掃描，更有利于顯示擴(kuò)張的尿路[19]。

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