陳乙瑞 駱 浩 馮世龍 魏 星 陳曉華重慶三峽中心醫(yī)院骨一科，重慶 404000

老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體壓縮性骨折是目前常見(jiàn)的脊柱疾病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。椎體壓縮骨折后降低了傷椎節(jié)段的前中柱抗壓強(qiáng)度，增加了后柱的壓應(yīng)力負(fù)荷，導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)單元的強(qiáng)度和穩(wěn)定性顯著下降[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）的生物力學(xué)研究證實(shí)壓縮骨折的椎體經(jīng)后凸成形后其傷椎節(jié)段的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性較成形前顯著提高，可防止椎體的進(jìn)一步塌陷和變形，緩解患者疼痛[2-4]。該術(shù)式目前已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的新途徑，本研究采用PKP技術(shù)共治療老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折，效果滿意，與之前運(yùn)用的經(jīng)皮椎體成形術(shù) （pereutaneous vertebroplasty，PVP）相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2013年2月重慶三峽中心醫(yī)院骨一科治療的因老年骨質(zhì)疏松致椎體壓縮骨折患者16例為研究組（PKP組），共20個(gè)椎體。其中男7例，女 9 例；年齡 52～86 歲，平均（72.0±3.5）歲；單椎體壓縮 12 例，雙椎體壓縮 4 例；骨折部位：在 T12～L3、T12椎4例，L1椎體6例，L2椎體6例，L3椎體4例。其中老年骨質(zhì)疏松所致新鮮壓縮骨折4例，老年骨質(zhì)疏松所致陳舊壓縮骨折10例，乳腺癌致椎體轉(zhuǎn)移瘤合并骨質(zhì)疏松壓縮骨折2例。

選擇2010年3月～2011年2月老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體壓縮骨折15例為對(duì)照組（PVP組），共20個(gè)椎體。男 7 例，女 8 例。年齡 51～87 歲，平均（71.0±3.8）歲；單椎體壓縮10例，雙椎體壓縮5例；骨折部位：在T12～L3、T12椎 5例，L1椎體 7例，L2椎體 4例，L3椎體 4例。其中老年骨質(zhì)疏松所致新鮮壓縮骨折4例，老年骨質(zhì)疏松所致陳舊壓縮骨折9例，乳腺癌致椎體轉(zhuǎn)移瘤合并骨質(zhì)疏松壓縮骨折2例。

臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的胸腰背疼痛癥狀，傷椎處有明顯的壓痛和叩擊痛，平臥時(shí)轉(zhuǎn)側(cè)翻身較困難，所有患者均無(wú)脊髓和神經(jīng)刺激癥狀及體征。骨密度核掃描均提示中、重度骨質(zhì)疏松，CT及MRI掃描顯示所有椎體后壁完整，椎管內(nèi)均無(wú)明顯占位。兩組性別、年齡、骨折椎體等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前行正側(cè)位脊柱X線檢查，陳舊骨折均作椎體過(guò)伸過(guò)屈位X片檢查（以排除腰椎不穩(wěn)所致活動(dòng)性疼痛）；患者均行MRI及CT掃描、骨密度測(cè)定。影像學(xué)檢查重點(diǎn)在于觀察椎體壓縮程度，鑒別陳舊與新鮮骨折，判斷椎體骨質(zhì)疏松并伴有部分椎體高度丟失，椎體后緣及椎弓根是否完整，分析腫瘤侵犯范圍以及脊髓受壓情況。

術(shù)前檢查還包括胸片、血常規(guī)、心電圖、血糖，、凝血功能等檢查。常規(guī)行雙下肢血管彩超及D-二聚體檢查以排除血栓形成，降低因血栓所致的肺栓塞。

1.3 手術(shù)方法及處理

1.3.1 對(duì)照組（PVP 組）

1.3.1.1 體位 常規(guī)俯臥位、胸腹部懸空。新鮮骨折采用通過(guò)手術(shù)臺(tái)腰橋作用適當(dāng)行過(guò)伸體位復(fù)位椎體。定位：C形臂透視下，正位確認(rèn)傷椎椎弓根的位置，側(cè)位確認(rèn)椎弓根的方向，將穿刺點(diǎn)定位在椎弓根眼的外上方，用畫(huà)線筆表定位標(biāo)志，消毒鋪巾。

1.3.1.2 麻醉 常規(guī)2%利多卡因局部麻醉。1例因疼痛及精神緊張不能耐受手術(shù)行全身麻醉。心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)護(hù)，心肺功能較差者采用鼻導(dǎo)管給氧或面罩吸氧。

1.3.1.3 手術(shù)過(guò)程 消毒鋪巾后，X線引導(dǎo)下由正位椎弓根的外上與矢狀面成約15°夾角進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。穿刺針通過(guò)椎弓根，深度達(dá)椎體前1/3。確認(rèn)穿刺針位置良好后，去除針芯。調(diào)制骨水泥至黏稠狀態(tài)，在正、側(cè)位X線間斷透視監(jiān)控下用注射器接穿刺針注入傷椎。X線透視見(jiàn)骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)。邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止.若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后。拔出穿刺針。

1.3.2 研究組（PKP 組）

麻醉、體位、穿刺方法同PVP。具體過(guò)程如下：①定位針穿刺：在一側(cè)椎弓根外側(cè)取1 cm切口，于C形臂透視監(jiān)控下，經(jīng)椎弓根入路，穿刺針穿過(guò)切口，移除穿刺針針芯，讓穿刺針導(dǎo)管盲端（無(wú)尖端不易損傷臨近組織并在軟組織內(nèi)不易滑動(dòng)）在腰椎置于橫突的副突和峽部形成的“/”嵴的頂點(diǎn)，手感感覺(jué)針道遠(yuǎn)端在頂點(diǎn)位置，連續(xù)C形臂透視顯示椎弓根外上緣，用穿刺針芯緩慢穿入椎體后緣，避免椎弓根內(nèi)壁穿破，繼續(xù)將針尖穿至椎體前中1/3處[5]，以便球囊順利置入傷椎。②建立工作通道：將2 mm的引導(dǎo)管沿穿刺針置入，再建立工作通道，直達(dá)椎體后壁。③置入球囊：通過(guò)工作通道將15 mm長(zhǎng)的球囊置入，注入造影劑（泛影蒲氨有過(guò)敏發(fā)生，選擇海三醇相對(duì)安全）。進(jìn)入工作通道。擴(kuò)張球囊：在擴(kuò)張球囊的過(guò)程中，連續(xù)加壓使球囊膨脹，當(dāng)球囊接近上終板的位置即可，避免將球囊擴(kuò)至最大容積量。一般15 mm的球囊能容納4 mL，而20 mm的球囊能容納6 mL。當(dāng)球囊壓力擴(kuò)至300 Psi時(shí)，不能再加壓。當(dāng)球囊壓力擴(kuò)至不能下降時(shí)應(yīng)停止加壓。④注入硫酸鈣或骨水泥：球囊擴(kuò)張達(dá)到要求后，取出球囊，用硫酸鈣或骨水泥4 mL，稀釋攪拌至骨水泥呈黏糊狀，逐漸注入（硫酸鈣凝固時(shí)間短，僅需2 min即開(kāi)始凝固，調(diào)制好后需立即注入）。注射骨水泥及硫酸鈣全程于C形臂透視下，監(jiān)視椎體內(nèi)硫酸鈣或骨水泥的彌散情況，當(dāng)硫酸鈣或骨水泥充滿椎體到后壁或外滲時(shí)應(yīng)停止推注，此時(shí)須間斷轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針以防止針與所注入的骨水泥粘牢，2～3 min后待骨水泥已基本固化，可旋轉(zhuǎn)穿刺針并拔出，可避免黏糊狀的骨水泥沿針道向后滲漏。必要時(shí)進(jìn)行雙側(cè)穿刺注射。本研究對(duì)于術(shù)前CT提示椎體側(cè)壁和前壁有骨折的患者，為防止骨水泥滲漏至椎體邊緣，在注入骨水泥時(shí)，先只注入0.5 mL，3～5 min后待注入的骨水泥在椎體內(nèi)分布的大部分硬化后再注入剩下的骨水泥。這樣可以防止骨水泥滲漏現(xiàn)象。術(shù)畢，正側(cè)位攝片記錄注射情況。同時(shí)，患者術(shù)后平臥6 h，吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征。骨水泥術(shù)中和術(shù)后影像資料見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中術(shù)后骨水泥

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 疼痛評(píng)定

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后48 h及隨訪時(shí)的疼痛情況。疼痛依據(jù)患者的主觀感受，0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示難忍受。

1.3.2 傷椎前柱恢復(fù)程度

拍攝脊柱側(cè)位片，椎體前柱高度變化通過(guò)測(cè)量獲取，比較百分率。

1.3.3 骨水泥或硫酸鈣滲漏情況

通過(guò)CT結(jié)果統(tǒng)計(jì)滲漏例數(shù)，比較百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分術(shù)前、術(shù)后及隨訪3個(gè)月比較

兩組患者椎體操作全部成功，手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均55 min/椎。術(shù)后患者疼痛明顯改善，兩組術(shù)后及隨訪時(shí)疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間各時(shí)段疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪3個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪3個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，bP ＜ 0.05

研究組對(duì)照組16 15 8.18±1.04 8.34±0.87 2.11±0.94b 2.07±1.12b 1.32±0.58b 1.41±0.49b組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 隨訪3個(gè)月時(shí)

2.2 兩組術(shù)后及隨訪3個(gè)月時(shí)前柱高度變化比較

臥床休息12～24 h后，戴腰圍保護(hù)下活動(dòng)，術(shù)后使用抗生素1～2 d，術(shù)后2～3 d攝X線正側(cè)位片及CT掃描檢查。研究組隨訪時(shí)前柱高度與術(shù)后比較輕微降低，而對(duì)照組幾乎無(wú)變化。術(shù)后及隨訪3個(gè)月時(shí)兩組間脊柱前柱高度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后及隨訪3個(gè)月時(shí)前柱高度變化比較（%，±s）

表2 兩組術(shù)后及隨訪3個(gè)月時(shí)前柱高度變化比較（%，±s）

注：與對(duì)照組比較，cP ＜ 0.05

研究組對(duì)照組16 15 57.0±6.2 59.0±7.3 82.0±12.5c 71.0±8.6 80.0±10.4c 71.0±8.8組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 隨訪3個(gè)月時(shí)

2.3 兩組術(shù)中骨水泥滲漏情況比較

術(shù)后復(fù)查時(shí)，研究組有1例患者出現(xiàn)1個(gè)椎體骨水泥滲漏，滲漏率為5.00%，對(duì)照組4例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中2例分別出現(xiàn)2個(gè)椎體，另外2例分別出現(xiàn)1個(gè)椎體滲漏，滲漏率為30.00%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中骨水泥滲漏情況比較

3 討論

老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折，是臨床中常見(jiàn)的疾病，其治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療過(guò)去以臥床休息或口服止痛藥物等為主，但長(zhǎng)時(shí)間臥床可發(fā)生機(jī)體抵抗力下降及臟器功能障礙，易出現(xiàn)肺部、泌尿系感染、褥瘡、血栓形成等并發(fā)癥死亡概率高，還可導(dǎo)致骨質(zhì)的大量丟失，致使疼痛加重[7]。此外，激素療法、口服用鈣劑等短期鎮(zhèn)痛效果差，需長(zhǎng)期服用才有一定效果。手術(shù)治療以前的方法是采用各種內(nèi)固定及減壓來(lái)增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性及恢復(fù)椎體高度為目的，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多，直接影響患者的生活及生存質(zhì)量。近年來(lái)，PKP技術(shù)的發(fā)展，使這一技術(shù)廣泛的應(yīng)用于臨床，也取得了滿意的療效，獲得同行的認(rèn)可。盡管該術(shù)式緩解疼痛機(jī)制尚不清楚，但力學(xué)上穩(wěn)定受累椎體似乎最有可能是緩解疼痛的機(jī)制[8]。研究表明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)不僅能很好地緩解患者的疼痛癥狀，還能將壓縮的骨折椎體復(fù)位到一定的高度，矯正后凸畸形，而且其手術(shù)并發(fā)癥少，比傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。PKP及PVP是在影像設(shè)備的監(jiān)視下，利用微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥等生物材料經(jīng)皮膚及椎弓注入椎體，恢復(fù)椎體高度，增加病變椎體強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步塌陷和再骨折[10]，解除疼痛并改善軀體功能[11]。1984年法國(guó)介入放射學(xué)家首先應(yīng)用于椎體血管瘤的治療[12]，隨后這類(lèi)技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤等的治療[13]。PKP技術(shù)是在PVP的基礎(chǔ)上的一種可擴(kuò)張的球囊，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根將球囊置入椎體，加壓球囊膨脹使椎體復(fù)位，并在椎體內(nèi)形成空腔，填充骨水泥，矯正后突畸形，緩解疼痛，維持椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體的高度，并且避免了骨水泥滲漏等并發(fā)癥[14]，臨床效果滿意。

[1]Alexandru D，So W.Evaluation and management of vertebral compression fractures[J].Perm J，2012，16（4）：46-51.

[2]Galovich LA，Perez-Higueras A，Altonaga JR，et al.Biomechanical，histological and histomorphometric analyses of calcium phosphate cement compared to PMMA for vertebral augmentation in a validated animal model [J].Eur Spine J，2011，20（3）：376-382.

[3]Marlin E，Nathoo N，Mendel E.Use of percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty in spinal surgery[J].J Neurosurg Sci，2012，56（2）：105-112.

[4]Smith ZA，Yang I，Gorgulho A，et al.Emerging techniques in the minimally invasive treatment and management of thoracic spine tumors[J].J Neurooncol，2012，107（3）：443-455.

[5]Taylor RS，Taylor RJ，F(xiàn)ritzell P，et al.Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures：a comparative systematic review of efficacy and safety[J].Spine，2006，31：2747-2755

[6]龔澤輝，龍寶珠，夏櫻丹，等.Mckenzie療法用于腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（6）：562-563.

[7]楊豐建，林偉龍，朱炯，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（1）：50-54.

[8]Wink M，Stahl JP，Oertel M，et al.Treatment of pain from osteoporotic verbral collapse by percutaneous PMMA vertebroplasty[J].Acta Neurochir（Wien），2004，146（5）：469-476.

[9]項(xiàng)良碧，周大鵬，田竟，等.椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008，14（1）：95-102.

[10]Perry A，Mahar A，Massie J，et al.Biomechanical evaluation of kyphoplasty with calcium sulfate cement in a cadaveric ostepoprotic vertebral compression fracture model[J].Spine J，2005，5（5）：489-493.

[11]張友，馮世龍，熊小江，等.椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合自固化硫酸鈣灌注治療胸腰椎骨折28例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（10）：987-989.

[12]劉銳，賈思明，張培勛.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（2）：91-92.

[13]程軍，關(guān)群，熊小江，等.椎弓根系統(tǒng)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：1016-1017.

[14]Kassamali RH，Ganeshan A，Hoey ET，et al.Pain management in spinal metastases：the role of percutaneous vertebral augmentation[J].Ann Oncol，2011，22（4）：782-786.