龍玉斌 劉大林 陳賢奇 李 彤▲

1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第三醫(yī)院骨科，河北石家莊 050000；2.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院骨科，上海 200237；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200062

半月板的生物力學(xué)功能包括潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、傳遞負(fù)荷、吸收震蕩和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定等重要作用[1]。大量的實(shí)驗(yàn)證明了軟骨細(xì)胞具有分裂能力，打破了半月板自身軟骨細(xì)胞惰性學(xué)說(shuō)，體外試驗(yàn)如半月板培養(yǎng)和動(dòng)物試驗(yàn)均提示半月板裂傷修復(fù)的可能性[2]。研究顯示，半月板撕裂組織主要為成纖維細(xì)胞，半月板縫隙的接合和細(xì)胞的爬行，是半月板撕裂損傷的最重要的愈合因素。研究顯示重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子是一種功能性多肽，其可通過(guò)與結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）結(jié)合，激活膜受體酪氨酸蛋白激酶信號(hào)傳遞途徑信號(hào)通路（Ras-MAPK），刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)半月板縫隙間細(xì)胞的爬行，修復(fù)半月板損傷。本研究于2012年4月～2013年12月，采用多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，評(píng)價(jià)術(shù)中關(guān)節(jié)腔沖洗重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，觀察其對(duì)半月?lián)p傷的修復(fù)作用及對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯的膝關(guān)節(jié)癥狀體征，如膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)彈響，內(nèi)或外側(cè)麥?zhǔn)险麝?yáng)性。②X線片、核磁共振成像（MRI）、關(guān)節(jié)液檢查支持膝關(guān)節(jié)半月板損傷，同時(shí)上述檢查排除了其他疾病。③倫理委員會(huì)審議通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝功能異常[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞3×正常值上限（ULN）]、腎功能異常[肌酐（SCr）＞3×ULN]；②患有精神疾病，不能行功能評(píng)分；③患者不能堅(jiān)持隨訪。

1.2 研究設(shè)計(jì)

采用多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，入選我國(guó)3個(gè)研究中心480例半月板損傷患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)列分為治療組及對(duì)照組。治療組240例患者（患肢324條），失訪9例，隨訪至231例，312條患肢。對(duì)照組240例患者（患肢339條），失訪24例，隨訪至216例，患肢302條。兩組年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)、半月板損傷類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.3 治療方法

兩組在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取平臥位，患膝常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路。先按髕上、髕內(nèi)側(cè)、髕下、髕外側(cè)順序檢查清理關(guān)節(jié)腔，磨削游離浮起的關(guān)節(jié)面，切除侵入軟骨面的滑膜，摘除游離體，切除骨贅。然后根據(jù)半月板損傷類型進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下通過(guò)前內(nèi)側(cè)入口送入手術(shù)用配套器械。擺放舒適手術(shù)體位打開關(guān)節(jié)間隙，以籃鉗依次咬除，將半月板修成接近正常形態(tài)的月牙狀，并行相應(yīng)的切除術(shù)和縫合手術(shù)。術(shù)中行McMurray征試驗(yàn)，確定無(wú)彈響后，治療組給予rh-aFGF 4支溶于40 mL生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，并穩(wěn)定1～2 min。對(duì)照組則僅給予生理鹽水沖洗，并穩(wěn)定1～2 min。沖洗完畢后，兩組均關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，屈伸膝關(guān)節(jié)使之在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻。術(shù)后膝關(guān)節(jié)棉墊加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患者伸膝，抬高患肢，1周后觀察傷口愈合情況，并給予適當(dāng)換藥處理，1個(gè)月內(nèi)少行走，避免負(fù)重行走或運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

表1 兩組基線狀況比較

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪6個(gè)月，對(duì)各種半月板損傷類型（包括眾裂、橫裂、放射裂、斜裂、復(fù)合裂、活瓣裂）行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]，并根據(jù)Ikeuchi評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能等級(jí)[4]：①優(yōu)：無(wú)任何體征，不痛，活動(dòng)范圍正常；②良：無(wú)任何體征，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛，活動(dòng)范圍正常；③可：有體征，活動(dòng)時(shí)輕至中度疼痛，活動(dòng)范圍正常；④差：有體征，活動(dòng)時(shí)中至重度疼痛或休息時(shí)疼痛，活動(dòng)受限。患肢分別由3個(gè)康復(fù)醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)，并取平均數(shù)值。并采用MRI檢測(cè)半月板修復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ikeuchi關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)

隨訪6個(gè)月，治療組關(guān)節(jié)功能優(yōu)等率為41.7%，對(duì)照組為33.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.422，P=0.035）。 兩組關(guān)節(jié)功能良、差等比率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

表2 兩組Ikeuchi關(guān)節(jié)功能等級(jí)比較[n（%）]

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月治療組縱裂、水平裂、斜裂評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組放射裂、變異裂術(shù)后6個(gè)月評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表3。

表3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分，±s）

表3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分，±s）

對(duì)照組治療前術(shù)后6個(gè)月治療組治療前術(shù)后6個(gè)月231 216 24.1±4.6 98.7±5.2 25.5±2.7 81.6±5.0 23.4±2.4 95.2±5.4 23.2±2.6 78.4±7.4 22.2±4.1 89.3±2.3 27.2±2.9 76.6±6.4 21.3±4.5 83.4±3.2 23.4±3.1 81.6±5.0 27.2±4.7 78.2±5.5 27.6±2.9 74.4±5.2組別 例數(shù) 縱裂 水平裂 斜裂 放射裂 變異裂

3 討論

半月板損傷與年齡、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)水平等有較為密切的關(guān)系，半月板受到損傷的機(jī)會(huì)，損傷的特點(diǎn)或類型等也各不相同，半月板損傷可發(fā)生于自兒童至老年的任何年齡，大多數(shù)報(bào)道以20～40歲發(fā)病居多，但中老年人發(fā)病率有所增加，一般而言男性發(fā)病率大于女性[5]。半月板損傷的機(jī)制往往與膝關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)急性猛力擠壓旋轉(zhuǎn)有關(guān)，半月板的活動(dòng)與股骨脛骨活動(dòng)相矛盾，因此半月板被擠壓碾磋而極易撕裂[6]。半月板損傷癥狀和體征主要表現(xiàn)為疼痛，腫脹、膝關(guān)節(jié)交鎖、打軟腿、Mcmurray征陽(yáng)性、單腿下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性、四頭肌廢用性萎縮[7]。半月板損傷類型主要包括縱裂、斜裂、水平裂、復(fù)合裂、變異裂等。半月板損傷的愈合于病程及撕裂的縫隙大小具有密切的關(guān)系[8]。裂傷的范圍越大、裂口越長(zhǎng)，愈合越困難，裂口邊緣形成一單層圓柱形細(xì)胞，妨礙半月板的愈合[9]。目前半月板損傷，主要采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方法，通過(guò)手術(shù)縫合，使斷端緊密貼合，更有利于血管、軟組織的爬行長(zhǎng)入，故對(duì)半月板的愈合有極大的促進(jìn)作用[10]。研究顯示，半月板縫合術(shù)后4 h，半月板損傷處細(xì)胞數(shù)量明顯增多，主要分布幼稚成纖維細(xì)胞，形成膠原纖維或結(jié)締組織，其主要成分為成纖維細(xì)胞。因此在半月板損傷部位，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)對(duì)刺激結(jié)締組織及半月板邊緣組織細(xì)胞的生長(zhǎng)尤為重要[11]。

rh-aFGF是通過(guò)提取相關(guān)基因轉(zhuǎn)入大腸桿菌中，通過(guò)發(fā)酵工業(yè)、提純而得到的重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，是一種含155個(gè)氨基酸殘基的功能性多肽[12]。具有刺激細(xì)胞有絲分裂的作用。其機(jī)制可能與rh-aFGF與受體結(jié)合后，激活ras-MAPK信號(hào)通路，刺激傷口組織細(xì)胞生長(zhǎng)爬行，加快半月板縫隙接合。半月板的修復(fù)主要體現(xiàn)于關(guān)節(jié)功能的改善[13-16]。本研究證實(shí)了術(shù)中給予rh-aFGF治療后，隨訪6個(gè)月，治療組關(guān)節(jié)功能優(yōu)等率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯示，術(shù)中給予rh-aFGF，治療組縱裂、水平裂、斜裂評(píng)分分別為（98.7±5.2）、（95.2±5.4）、（89.3±2.3）分，對(duì)照組縱裂、水平裂、 斜裂評(píng)分分別為 （81.6±5.0）、（78.4±7.4）、（76.6±6.4）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。對(duì)放射裂、變異裂患者，rh-aFGF則無(wú)明顯的改善作用（P ＞ 0.05），可能一方面，術(shù)中與損傷較大，術(shù)中用藥劑量過(guò)小有關(guān)，一方面與樣本量較小有關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于縱裂、水平裂、斜裂的半月板損傷患者，術(shù)中給予rh-aFGF可以通過(guò)修復(fù)半月板損傷，改善關(guān)節(jié)功能，雖然短期療效令人滿意，但是尚需長(zhǎng)時(shí)間隨訪，最好采用大樣本的關(guān)節(jié)鏡下檢查觀察半月板愈合情況。

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