李 敬

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急診科，河北 石家莊 053000)

急性左心衰竭(AHF)主要風(fēng)險(xiǎn)集中在發(fā)病早期，因此發(fā)病后能否給予早期處理是決定患者是否致殘、致死的關(guān)鍵〔1〕。院前急救的成敗關(guān)系到整個(gè)急救過程和患者的預(yù)后〔2〕。在院前系統(tǒng)急救的整個(gè)過程中，涉及治療、搬運(yùn)、銜接、溝通等多方面內(nèi)容。本文擬分析急救方法前移對(duì)AHF患者的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年8月至2012年8月按急性左心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕入選136例患者，其中男74例，女62例；年齡55～89〔平均(66±5)〕歲。通過院前急救治療后轉(zhuǎn)入院88例為治療組，其他方式入院48例為對(duì)照組。主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰、煩躁、大汗。體征：血壓≥180/90 mmHg，唇紺，皮膚濕冷，聽診時(shí)雙肺滿布哮鳴音和濕性啰音，心率≥120次/min，心尖部舒張期奔馬律，心功能(NYHA分級(jí))：Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)80例。既往病史：冠心病52例，高血壓20例，高血壓合并冠心病28例，風(fēng)濕性心臟病13例，擴(kuò)張型心臟病15例，肺源性心臟病8例。發(fā)病時(shí)間(2.4±2.5)h。

1.2治療方法 先在現(xiàn)場予以緊急救治，待病情相對(duì)穩(wěn)定后再搬運(yùn)至救護(hù)車上進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.1現(xiàn)場急救處理 ①體位：患者應(yīng)采取坐位或半臥位.兩腿下垂于床下，用止血帶輪流結(jié)扎四肢，以減少回心血量。②保持呼吸道通暢，糾正缺氧：迅速清理呼吸道，必要時(shí)吸痰。給予高流量氧氣經(jīng)75%酒精濕化后吸入，流量6～8 L/min，病情嚴(yán)重者用面罩正壓給氧，使動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)達(dá)95%以上。若有呼吸減慢減弱、全身發(fā)紺伴意識(shí)模糊，即給予氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸。③建立靜脈通道，應(yīng)用利尿劑呋塞米；強(qiáng)心：西地蘭0.2～0.4 mg稀釋后靜脈注射；擴(kuò)張血管：硝酸甘油1～2片舌下含服，5%葡萄糖250 ml加硝酸甘油5～10 mg靜脈滴注，從10 μg/min開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。如果血壓偏低(收縮壓≤90 mmHg)，應(yīng)加用多巴胺靜脈滴注。血壓過高者肌注硫酸鎂或含服尼群地平。④鎮(zhèn)靜、平喘：用地西泮10 mg肌肉注射來鎮(zhèn)靜或鹽酸嗎啡2.5～5 mg肌肉注射治療。平喘用氨茶堿0.25 g緩慢靜注或甲潑尼龍40 mg以5%葡萄糖注射液40 ml稀釋后靜脈注射。

1.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理 ①轉(zhuǎn)送過程中必須嚴(yán)禁讓患者行走，可用輪椅或用擔(dān)架并且需坐位或半臥位，兩腿下垂，以免加重心力衰竭，②保持氣道通暢，繼續(xù)吸氧。③車速平穩(wěn)，不要緊急剎車或突然提速，救護(hù)車報(bào)警器呼叫聲應(yīng)盡量調(diào)至最小音量。④同時(shí)嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、發(fā)紺情況，防止各種管道脫落。一旦出現(xiàn)猝死應(yīng)立即停車就地?fù)尵?、?fù)蘇，如電除顫、氣管插管。若不成功，應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行人工心臟胸外按壓并繼續(xù)轉(zhuǎn)送，切忌不做搶救而繼續(xù)轉(zhuǎn)送以致喪失搶救機(jī)會(huì)。⑤與院內(nèi)取得聯(lián)系，通報(bào)病情，做好進(jìn)一步搶救的準(zhǔn)備。到達(dá)急診科后給予心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)接受治療。

1.3療效判斷 按心功能NYHA分級(jí)評(píng)價(jià)：①顯效：臨床癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，心功能改善2級(jí)及以上者；②有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí)，但尚未達(dá)到心功能1級(jí)者；③無效：臨床癥狀、體征無變化，心功能無明顯改善；④惡化：心功能增加1級(jí)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率〔75例(85.22%)，有效46例(52.27%)、顯效29例(32.95%)、無效9例(14.77%)、死亡4例(4.54%)〕明顯高于對(duì)照組〔31例(64.58%)，有效18例(37.5%)、顯效13例(27.08%)、無效17例(35.42%)、死亡9例(18.75%)〕(P<0.05)。

2.2兩組接受治療前后生命體征比較 兩組治療后生命體征與治療前相比均有所改善(P<0.05)，兩組治療前的生命體征數(shù)值無顯著差異(P>0.05)，但治療組在呼吸頻率、心率、血壓和SpO2改善效果顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后生命體征比較

2.3安全性分析 136例病人中5例(3.7%)在搬運(yùn)途中發(fā)生呼吸、心搏驟停而死亡；10例(7.4%)出現(xiàn)呼吸抑制給予緊急氣管插管；62例(45.6%)搬運(yùn)上車后不同程度出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀加重，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)后安全送到醫(yī)院；59例(39%)在整個(gè)搬運(yùn)途中未出現(xiàn)癥狀加重而被安全送院。

3 討 論

AHF是由于各種原因?qū)е碌男呐K射血能力在短時(shí)間內(nèi)下降，心搏出量急劇減少，引起全身各系統(tǒng)臟器血流灌注不足和肺組織急性淤血的狀態(tài)。它最早的癥狀為呼吸困難，主要原因是肺組織淤血引起肺毛細(xì)血管靜水壓增高，血漿滲出到肺泡內(nèi)，使肺泡氣體交換困難，甚至發(fā)生急性肺水腫，一旦缺氧之后，呼吸更加困難，甚至有生命危險(xiǎn)。AHF發(fā)生之后，最重要的是及時(shí)救治，搶救是否及時(shí)和合理直接關(guān)系到患者的預(yù)后，在搶救過程中，時(shí)間就是生命。研究表明〔4〕，AHF必須在30 min內(nèi)使病情得到控制，發(fā)病1 h內(nèi)為搶救的黃金時(shí)間，6 h以上為死亡時(shí)間，可見院前急救對(duì)AHF的搶救治療非常重要。

急救的首要任務(wù)還是如何安全、迅速地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院治療。但是，在實(shí)際操作過程中患者病情無緩解就從現(xiàn)場搬運(yùn)到救護(hù)車上，往往會(huì)加重病情甚至引起呼吸、心搏驟停，危及患者生命?！霸娇煸胶谩钡目焖俎D(zhuǎn)運(yùn)并不適合轉(zhuǎn)運(yùn)AHF患者，需采取現(xiàn)場初步救治，待病情相對(duì)緩解后，才可將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)而不致引起病情惡化。借鑒國外院前急救的成功經(jīng)驗(yàn)，把最好的醫(yī)護(hù)、必要的器械和藥品搬到發(fā)病的第一現(xiàn)場，使患者得到及時(shí)、有效的搶救，縮短了治療期，為院內(nèi)治療贏得了時(shí)間與條件〔5〕。

院前急救對(duì)出診醫(yī)生的要求非常高，因?yàn)槌鲈\醫(yī)生的主要任務(wù)是解決威脅患者生命安全的最重癥狀，穩(wěn)定患者的生命體征。在現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的癥狀、病史及生命體征迅速做出準(zhǔn)確診斷，然后并合理使用治療AHF的藥物。最后盡快將患者運(yùn)至就近醫(yī)院治療。從接急救電話到出車、趕到急救現(xiàn)場，再對(duì)患者給予必要的、緊急的處理，需要一定的時(shí)間，家屬常常會(huì)認(rèn)為患者沒有被及時(shí)送到醫(yī)院及院前急救耽誤救治時(shí)間等。院前系統(tǒng)急救中應(yīng)以簡便、有效、易行的措施為主，不能耽誤轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)。也需要在現(xiàn)場進(jìn)行救治的同時(shí)積極取得患者家屬的理解和配合，履行好告知義務(wù)。

總之，接到報(bào)警后迅速將急救方法前移至基層衛(wèi)生院或事故現(xiàn)場，采取早期有效的治療手段，盡早給予治療，爭取更多的救治時(shí)間，改善患者臨床癥狀、生命體征，使病情得到初步控制，之后再安全轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治。對(duì)降低猝死的發(fā)生、提高存活率、減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的危險(xiǎn)性、改善患者預(yù)后有著十分重要的意義〔6〕。

4 參考文獻(xiàn)

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