楊衛(wèi)華 方 暉 韓 偉

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310000)

不同年齡層次患者慢性淚囊炎進行鼻淚道逆行置管，手術效果存在差異。本研究觀察鼻淚道逆行置管治療老年患者慢性淚囊炎患者的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010年1～12月我院確診的老年慢性淚囊炎患者49例(49眼)為研究組，其中男15例(15 眼)，女34例(34眼)，年齡60～74(平均66)歲；隨機選取同期慢性淚囊炎患者43例(43眼)為對照組，其中男18例(18眼)，女25例(25眼)，年齡30～44(平均37)歲。病程0.5～10年，其中病程5年以上者28例28眼，1～5年者51例51眼，1年以內者13例13眼。

1.2納入標準 ①淚溢或伴流膿，壓迫淚囊部或沖洗淚道膿性分泌物反流;②無淚囊區(qū)腫塊及急性炎癥;③所有患者上或下淚小管及淚總管通暢，術中淚道探通鼻淚管時無明顯阻力，以確定阻塞部位位于鼻淚管;④未行淚道探通、淚道激光、淚道置管等治療，排除既往淚小點、淚小管、淚總管狹窄、炎癥及明顯瘢痕體質者;⑤耳鼻喉科會診排除鼻竇炎、鼻腔腫物、嚴重鼻腔狹窄、嚴重鼻黏膜萎縮及鼻中隔彎曲等不宜手術者。均知情同意。

1.3手術材料 ①帶引線的淚道再通管，進口硅橡膠材質，長30 mm，外徑3.0 mm。②淚道擴張硅膠條，直徑3.0 mm。③尼龍導絲，長35 cm。④淚道探通針(針頭已磨圓鈍的9號腰椎穿刺針)。⑤取線鉤、淚點擴張器、淚道沖洗針頭、鼻鉗、槍狀鑷、額鏡等。

1.4手術方法 兩組患者均按同種臨床路徑進行治療，均由同一名有豐富淚道手術經驗的醫(yī)師完成。術前用慶大霉素加生理鹽水反復沖洗淚囊，清除積存于淚囊的膿性分泌物?；颊哐雠P，結膜囊滴鹽酸丙美卡因(愛爾凱因)滴眼液，1次/5 min，共3次，行表面麻醉。1%地卡因和呋麻滴鼻液混合液棉片放置于患側下鼻道，置5 min后取出，以收斂下鼻甲和麻醉鼻黏膜。2%利多卡因2 ml加0.75%布比卡因2 ml行滑車下神經及眶下神經阻滯麻醉。術眼常規(guī)消毒，鋪手術巾，淚小點擴張器擴張下淚點，從下淚小管插入淚道探通針，插入過程與淚道探通術相同，探通阻塞部位至鼻腔后拔出針芯，從針腔內插入尼龍導絲，導絲在鼻腔卷曲成圈，用取線鉤從鼻腔鉤出導絲，系上錐形淚道擴張條引線，上拉擴張條，擴張淚道約5 min，拔出淚道擴張條，但引線留在淚道中。以擴張條引線帶出淚道再通管引線于淚小點外，抽去淚道擴張條引線，上拉淚道再通管至鼻淚管中，上端達淚囊。去除淚道再通管兩端引線，淚道沖洗通暢。置管即完成。

1.5術后處理 給予口服抗生素3 d；左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d，使用1個月；1%呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，使用3 d。術后前3 d每天用慶大霉素4萬U加生理鹽水5 ml沖洗淚道一次。術后1、2、1、3、6、12個月復診行生理鹽水5 ml淚道沖洗1次，觀察淚道沖洗是否通暢。囑患者避免擤鼻、劇烈打噴嚏等動作。所有患者均不拔除留置的淚道再通管。

1.6觀察指標 術后1、3、6、12個月行生理鹽水5 ml淚道沖洗1次，觀察淚道沖洗是否通暢。

1.7統(tǒng)計學方法 運用SAS9.2統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

所有患者均經鼻淚管成功逆行插入淚道再通管。少數(shù)患者術后1 w內有局部腫脹，未見眼部、鼻腔出血等其他不適，未給予特殊處理。兩組淚道沖洗通暢率術后1個月無統(tǒng)計學差異，術后3、6、12個月有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。均無眼部及鼻部并發(fā)癥發(fā)生，無淚道再通管移位、脫落。

表1 兩組術后淚道沖洗通暢率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前慢性淚囊炎的治療方法甚多，除去淚囊感染病灶，建立鼻內引流道，仍是現(xiàn)代治療的基本原則〔1〕。療效較理想的有傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術和鼻鏡淚囊鼻腔吻合術，前者因術后切口瘢痕，手術損傷大，患者一般不愿意接受，且手術操作相對復雜、耗時長，手術方法存在明顯不足，老年人常被列為相對禁忌證〔2〕。而后者優(yōu)點面部無瘢痕，內鏡提供清晰的視野并可同時處理鼻腔疾病，手術成功率已經接近傳統(tǒng)的外路手術〔3〕，但因手術操作難度大、費用高，難以普及，且一般要求全麻下手術。以上兩種手術方法盡管療效較為肯定，但仍有一定的手術失敗率。近年開展的淚道激光術〔4〕或聯(lián)合置管術、高頻電聯(lián)合淚道插管，需要購置相關設備，有的置管為硬膜外麻醉管，術后留取一定長度固定于眼瞼，影響美容。

本研究在淚道探通術后置入淚道再通硅管做支撐物，淚道再通管在淚囊和鼻淚管中起支撐作用，避免了鼻淚管再次狹窄和阻塞。所用的淚道再通管為硅膠管，無明顯毒性和刺激性、生物相容性好、基本不老化，長期置管多無不適〔5〕，且該管具有一定的彈性和韌性，成空心，便于淚液通過，引流效果好，可以充分引流淚囊中的淚液和分泌物，可達到代替正常鼻淚管功能的目的。鼻淚管逆行插入淚道再通管的主要優(yōu)點為：①操作相對簡單、安全，局麻下完成，無需特殊器械，可以在門診開展，尤其適合老年患者。②手術效果明顯、迅速，并且花費少。③對組織損傷小，不易出血，不切開皮膚，不鑿骨，不廢棄生理性淚道，符合生理要求，可重復性好，即使手術失敗后也可再次植入或改用其他治療方法，如淚囊未萎縮可行淚囊鼻腔吻合手術〔6〕。④患者痛苦小，面部無瘢痕，淚道再通管的外形與淚囊鼻腔結構吻合，且管徑及管身彈性好、質地軟，順應性好，長度符合淚囊及鼻淚管的解剖，可以準確容易地將硅膠引流管植入鼻淚管，并穩(wěn)固嵌于淚囊，術后無植入管外露固定于面部的缺點，不影響患者的面容和日常生活，易于接受治療。⑤特別適用于急于內眼手術患者及年老體弱伴有高血壓、糖尿病、出血傾向等全身疾病不宜行淚囊鼻腔吻合術者。

淚道置管失敗的主要原因有手術操作、淚道解剖、術后處理不當?shù)取?〕。施行鼻淚管逆行置管治療需要注意：①術中淚道探通一次成功，避免反復探通及探通方向偏離，切忌粗暴，防止損傷淚小點，探針進入吻合道時僅需輕輕加壓即可探通，防止損傷正常淚道甚至形成假道。②沿鼻淚管方向牽拉淚道擴張管及淚道再通管，減少牽引線牽拉時的切割作用對淚道黏膜的損傷淚點外。“拉鋸式”上下來回輕拉數(shù)次淚道擴張管，除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分擴大，為置入硅膠管提供足夠的空間。③牽拉淚道再通管時有兩次突破感，第一次突破感提示進入鼻淚管，第二次突破感提示進入淚囊部。④圍術期淚道沖洗不能過于頻繁，要求“無創(chuàng)”淚道沖洗，盡量避免淚道沖洗針頭對淚道黏膜損傷，影響其對淚液的虹吸作用甚至造成淚小管或淚總管阻塞。⑤部分老年患者特別是老年女性患者鼻部偏短，術中應根據(jù)鼻型對淚道再通管進行修剪，以免插管后淚道再通管部分暴露在鼻前庭內而造成鼻部不適及置管移位、脫落可能。本研究中，造成兩組通暢率差異的原因可能是手術損傷及淚道置管引發(fā)的黏膜損傷、肉芽增生。老年人體內各器官組織系統(tǒng)可出現(xiàn)一系列形態(tài)學的退行性變化，這些變化導致生理功能和代謝功能減退。相比年輕患者，老年患者術后產生的愈合反應更加輕微，淚道產生的肉芽組織相對少，從而淚道沖洗通暢率較高。老年患者普遍體質差，合并眼部和全身病較常見，部分患者無法耐受鼻腔淚囊吻合術或急于行內眼手術。鼻淚管逆行插入淚道再通管術為這部分老年患者慢性淚囊炎的治療提供一種很好的選擇。本方法與淚囊鼻腔吻合術療效相近〔3〕，文獻〔8〕報道鼻淚管置管手術成功率可達到100%，具有顏面部無切口，術后面部不遺留瘢痕，手術創(chuàng)傷輕，花費時間少，局麻下操作，無需住院治療。

4 參考文獻

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3范先群.眼整形外科學〔M〕. 北京：北京科學技術出版社，2009：353-7.

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5李鳳鳴. 眼科全書〔M〕. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1081.

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7肖文星，張躍林，劉 璟，等.淚道逆行置管治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞〔J〕.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011；33(3)：233-4.

8高 鷹，潘英姿，李 梅，等.脈沖Nd:YAG激光聯(lián)合置管術治療淚道阻塞性疾病療效分析〔J〕.2011；29(11)：1179-82.