劉法芹 李述真

(昌邑市人民醫(yī)院，山東 昌邑 261300)

血液透析治療是尿毒癥患者最有效的治療方法之一，只要按規(guī)律透析，患者存活率可達(dá)25年，但患者也極易發(fā)生透析并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良，腎性骨病，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，透析高血壓及低血壓，脂代謝異常，心血管、神經(jīng)、皮膚等其他各方面的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者臉色、食欲、精神、活動(dòng)、睡眠差。這些都是由于毒素清除不暢所致。維持性血液透析(MHD)患者由于內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)等的化學(xué)刺激普遍存在微炎癥狀態(tài)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)是反映體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的主要標(biāo)志物。轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)與貧血密切相關(guān)，可較好反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),但同時(shí)也與感染等因素相關(guān)。本研究探討老年尿毒癥MHD患者CRP、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒癥MHD患者100例，根據(jù)患者是否合并感染分為感染組和非感染組各50例，合并感染組男27例，女23例，年齡60～80〔平均(68.2±3.7)〕歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎19例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化11例，糖尿病腎病8例，痛風(fēng)性腎病6例，狼瘡性腎炎3例，慢性腎盂腎炎2例，多囊腎患者1例；非感染組男25例，女25例，年齡61～82〔平均(69.9±5.6)〕歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化10例，糖尿病腎病10例，痛風(fēng)性腎病7例，狼瘡性腎炎3例，慢性腎盂腎炎3例，多囊腎患者2例。兩組患者透析時(shí)間15～60個(gè)月，平均透析時(shí)間(32.6±17.7)個(gè)月。每周透析時(shí)間12～15 h。透析器型號(hào)NIPRO空心纖維透析器。兩組患者性別、年齡、病程、透析時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均給予飲食控制、降壓藥服用和促紅細(xì)胞生成素(EPO)注射等常規(guī)治療措施，所有患者血管通路(頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管)均采用中心深靜脈置管(單針雙腔)，選用碳酸鹽透析液，日本產(chǎn)日機(jī)裝DBB_27,東麗TR_8000血液透析機(jī)，Ca2+濃度1.5 mmol/L，聚酰胺膜面積1.2～1.7 m2。透析器采用NIPRO空心纖維透析器SUREFLUX-150G,有效膜面積1.5 m2，前端對(duì)血液灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)，型號(hào)為 HA-130)進(jìn)行串聯(lián)，并將血流量設(shè)置在200～250 ml/min之間，連續(xù)治療2 h，完成后再將灌流器卸下，繼續(xù)治療2 h左右。兩組透析液均選擇碳酸氫鹽緩沖液，抗凝選擇肝素抗凝，流速控制在500 ml/min。全部患者采用Lops-15透析器串聯(lián)珠海健帆HA130型樹(shù)脂灌流器。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①根據(jù)患者或家屬每天登記的飲食表，參考《食物成分表》計(jì)算蛋白質(zhì)及熱量，連續(xù)調(diào)查10 d的飲食。②人體學(xué)測(cè)量，測(cè)肱三頭肌肉皮褶厚度(TSF)、上臂周徑(MAC)、上臂肌圍(MAMC)、上臂肌面積(AMA)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。③血生化及相關(guān)指標(biāo)：所有病例相同時(shí)間采取清晨空腹血標(biāo)本，分離血清后-20℃保存?zhèn)錂z。檢測(cè)患者血紅蛋白(HB)，白蛋白(ALB)、CRP、前白蛋白(PA)、TF以及EPO用量。人體學(xué)測(cè)量及血生化每月測(cè)定1次，連續(xù)12個(gè)月觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1CRP、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)比較 感染組CRP明顯高于非感染組(t=18.40,P<0.05);感染組TSF、BMI、ALB、PA、TF、Hb等指標(biāo)均低于非感染組(t=18.40、t=18.01、t=8.30、t=3.38、t=16.26、t=2.23、t=4.96、t=21.60,均P<0.05);感染者EPO用量高于非感染組(t=21.60,P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2CRP與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性 CRP水平與TSF、BMI、ALB、PA、TF以及Hb呈負(fù)相關(guān)(r=-3.56、r=-3.12、r=-4.35、r=-5.16、r=-4.23、r=-4.06,均P<0.05),CRP與EPO用量呈正相關(guān)(r=1.37,P<0.05)。

表1 兩組CRP、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物, 目前認(rèn)為它是心血管事件危險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子之一。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是與白介素-6密切相關(guān)的炎癥介質(zhì)，可與脂蛋白結(jié)合，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量終末攻擊復(fù)合物和終末蛋白C5b-9，造成血管內(nèi)膜損傷〔1〕。急性時(shí)相反應(yīng)包括感染、炎癥及創(chuàng)傷時(shí)某些血清蛋白濃度的變化，這些蛋白除CRP外，還包括血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白原、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、銅藍(lán)蛋白、α1抗胰蛋白酶等〔2〕。其中CRP在健康人血清中濃度很低(<5 mg/L)，而在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，其濃度顯著升高，故被認(rèn)為其最有價(jià)值。CRP也可以作為維持性血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，血液透析患者血漿CRP水平增高除提示顯性或隱性炎癥的存在外，還與營(yíng)養(yǎng)、貧血、高脂血癥和心血管疾病等有關(guān)〔3〕。引起CRP增高的原因有很多，現(xiàn)已被專家公認(rèn)的有亞臨床感染、內(nèi)毒素、透析膜生物不相容性、透析用水不純等。TF主要反映體內(nèi)貯存鐵的水平，如鐵蛋白降低反應(yīng)體內(nèi)貯存鐵減少；而鐵蛋白增高除反映體內(nèi)貯存鐵增加外，還與體內(nèi)炎癥狀態(tài)、感染、惡性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)及肝壞死、慢性肝病等因素有關(guān)〔4〕。故在單純性MHD患者，除外感染、惡性疾病等因素，CRP與TF呈負(fù)相關(guān)，如果存在感染等致CRP增高的因素，鐵蛋白也會(huì)增高，二者呈正相關(guān)。透析患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是提示患者預(yù)后差的強(qiáng)烈指標(biāo)，老年透析患者營(yíng)養(yǎng)不良程度明顯高于年輕患者〔5〕。

尿毒癥無(wú)疑是腎病中最為嚴(yán)重的一種，得了尿毒癥往往會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心傷害，而且還會(huì)對(duì)患者家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。尿毒癥本身存在代謝異常〔6〕，可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良，包括氨基酸、蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂類的代謝異常。尿毒癥患者血漿氨基酸濃度異常不能完全用蛋白質(zhì)攝入不足解釋，尿毒癥時(shí)也會(huì)引起其他內(nèi)分泌功能紊亂， 如甲狀腺激素和生長(zhǎng)激素異常也可影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)〔7〕。這也是尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因與尿毒癥的危害之一。MHD是治療終末期腎衰的病人的過(guò)度方法，即血液和透析液在透析器以人工腎內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)〔8〕。營(yíng)養(yǎng)不良是影響MHD患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用及病死率的重要因素之一。MHD患者由于體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的蓄積，胃蠕動(dòng)及排空能力減弱，透析不充分及透析消耗，引起厭食惡心嘔吐，影響正常進(jìn)食，使蛋白質(zhì)及能量攝入不足。MHD患者應(yīng)根據(jù)每周透析次數(shù)，干體重制訂因人而異的飲食方案。如果熱量供應(yīng)不足，機(jī)體將消耗蛋白質(zhì)作為熱量的來(lái)源，使血中尿素氮等代謝產(chǎn)物增加，而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。腎衰竭的患者尿毒癥毒素在體內(nèi)滯留，產(chǎn)生消化道癥狀導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，透析治療中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失。另外MHD患者由于免疫功能低下，易發(fā)生感染，貧血等并發(fā)癥都導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生〔9〕。慢性腎衰患者發(fā)病早期即開(kāi)始出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)衰退，因此患者一般在開(kāi)始實(shí)施維持性血液透析治療時(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，這也是導(dǎo)致患者預(yù)后效果差、死亡率較高的重要因素。營(yíng)養(yǎng)不良在維持性血液透析患者中發(fā)生率較高，大大增加了患者感染、心腦血管疾病及營(yíng)養(yǎng)不良綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間〔10，11〕。

感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡率的第二位危險(xiǎn)因素。慢性腎功能不全尿毒癥可以使肌體免疫能力受損，抵抗力下降，從而更容易發(fā)生感染。比如腎衰竭時(shí)，血白細(xì)胞可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力下降;由于尿毒癥毒素的作用，機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫功能也會(huì)受損，從而使外界病原體易于入侵造成感染〔12〕。另外尿毒癥時(shí)易于發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，也是機(jī)體抵抗力降低的重要原因。尿毒癥患者的年齡、有無(wú)患有糖尿病及有無(wú)使用免疫抑制劑，高齡、合并有糖尿病及使用免疫抑制藥物治療的患者更容易發(fā)生各種感染〔13〕。尿毒癥患者由于蛋白質(zhì)攝入不足，尿毒癥毒素作用(如糖基化終產(chǎn)物、尿素、血漿肌酐)氧自由基損傷是導(dǎo)致其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。此外，PTH升高不僅影響骨代謝，而且影響蛋白質(zhì)代謝，加重貧血，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，有證據(jù)表明〔1〕，在腎臟損害和(或)腎功能減低背景下，機(jī)體免疫應(yīng)答已發(fā)生改變，導(dǎo)致促炎癥狀態(tài)，長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)也容易引起營(yíng)養(yǎng)不良〔2〕。而營(yíng)養(yǎng)不良患者容易發(fā)生感染，心血管疾病和營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響血液透析患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率〔3〕。本文結(jié)果顯示，充分透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯降低，可能是因?yàn)槌浞滞肝隹梢源龠M(jìn)尿毒癥毒素、氧自由基、PTH清除，提高蛋白質(zhì)攝入，減少炎癥介質(zhì)的蓄積。因此，有效地清除中、小分子溶質(zhì)，充分地超濾過(guò)多的水負(fù)荷，減少微炎癥狀態(tài)，可以大大提高維持性透析患者的透析質(zhì)量，明顯地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，達(dá)到充分透析的目的?？傊夏昴蚨景Y血液透析患者大多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良與患者的并發(fā)癥和死亡率的增高相關(guān)。這就要求盡量做到盡早充分透析，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良，防止感染及水電解質(zhì)平衡紊亂。另外要重視血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)合理的飲食、足夠的營(yíng)養(yǎng)、充分的透析,可提高透析病人的生存質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命。

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