莫偉強 官俏兵 邵劍駿 胡夢瑋 吳 紅

(嘉興市第二醫(yī)院呼吸科，浙江 嘉興 314000)

老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌患者早期臨床癥狀不明顯〔1，2〕，在臨床上較難發(fā)現(xiàn)，并且由于影像學上的限制和實驗室檢查的特異性〔3〕，給臨床早期診斷和治療帶來了很大的困難。如果能快速準確地確定病灶位置及腫瘤浸潤范圍和腫瘤細胞的類型，對手術(shù)方式選擇及化療方案的制定都有極其重要的價值。本研究根據(jù)疑似Ⅰ～ⅢA老年肺癌患者腫瘤大小、部位，分別或聯(lián)合采用3種介入性肺臟病學技術(shù)進行診斷。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年5月至2014年5月我院116例疑似Ⅰ～ⅢA肺癌患者，都進行胸部X線片和CT檢查，病灶直徑2.0～10.0 cm。所有患者痰脫落細胞檢查和細胞培養(yǎng)均為陰性，均有術(shù)后病例檢查證實，均有隨訪記錄。

1.2治療方法 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，X線胸片和CT片，了解病變部位、大小及其與周圍組織的關系，確定介入診斷方法，在經(jīng)家屬同意后采取以下檢查方法〔4〕：①經(jīng)纖維支氣管肺活檢(TBLB)法：采用日本Olympus240纖維支氣管鏡在病灶處取組織做活檢，并在病理科進行檢查。②結(jié)合CT胸片，采用彩色多普勒超聲(CDU)對靠近胸壁的腫塊進行檢查，同時采用CDU引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。③對無法行CDU引導的患者采用CT下引導經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢術(shù)。④聯(lián)合法，聯(lián)合以上3種方法進行診斷。

1.3觀察指標 診斷結(jié)束后對3種方法的診斷結(jié)果的診斷率進行比較；并對聯(lián)合3種活檢方法診斷率與單一活檢方法診斷率進行比較；活檢過程中會發(fā)生的主要并發(fā)癥有氣胸、咯血，其次還會有胸腔積血、缺氧、窒息等，比較3種方法并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1不同方法的診斷率比較 CDU與TBLB引導穿刺活檢術(shù)的診斷率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TBLB引導穿刺活檢術(shù)與CT引導差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CDU引導穿刺活檢術(shù)與CT引導差異無統(tǒng)計學意義；聯(lián)合3種方法診斷率與單一活檢方法診斷率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同方法的診斷率比較

1)與TBLB比較；2)與CT比較；3)與CDU比較；4)與聯(lián)合組比較

2.23種活檢方法并發(fā)癥的比較 CDU及CT兩組均沒有發(fā)生胸腔積血，未見腫瘤針道轉(zhuǎn)移及局部種植，也無致死性并發(fā)癥出現(xiàn)。3組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 3種活檢方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3病理分析 116例肺癌患者中，確診患者102例，病理診斷鱗癌36例，腺癌25例，小細胞癌17例，大細胞癌8例，鱗腺癌7例，淋巴瘤4例，惡性間皮瘤2例，轉(zhuǎn)移癌2例，不易定型癌1例。TMN分期：ⅠA期7例，ⅠB期8例，ⅡA期18例，ⅡB期17例，ⅢA期32例，ⅢB期15例，Ⅳ期5例。Ⅰ～ⅢA期檢出57例(55.88%)。

2.43種檢測方法及聯(lián)合檢測受試者工作特征曲線(ROC)分析 CDU的ROC的曲線下面積(AUC)為0.87，高于CT和TBLB(均為0.75)，表明CDU是單項中最佳的活檢方法，聯(lián)合的活檢方法的ROC的AUC為0.96，大于各單項活檢方法。見圖1。

圖1 3種檢測方法及聯(lián)合檢測ROC

3 討 論

疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的患者僅通過影像學是很難確定分期的，而且每個分期的病灶大小和部位都不相同，所以要借助TBLB、CDU、CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)等方法進行確診，一般診斷率在65%～70%左右〔4〕。

本研究診斷率結(jié)果與文獻〔5，6〕的報道相近。在并發(fā)癥分析中發(fā)現(xiàn)TBLB的并發(fā)癥發(fā)生率遠低于其CDU與CT引導方法，這可能是因為超聲定位穿刺的腫塊與胸壁較近，所以氣胸發(fā)生率較??；而CT引導的穿刺不適用于超聲定位穿刺，具有較大的穿刺風險，所以發(fā)生并發(fā)癥的概率較大。CDU能將病灶內(nèi)的血管分布清楚地顯示出來，從而避開了一些相對重要的器官，降低了取組織的難度。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上要很好地掌握適應證和禁忌證。盡管這3種方法應用于診斷疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌都非常有效，但是各種方法單獨診斷率都各有局限性，將這幾種方法結(jié)合起來，可以互相補充診斷不到的地方，對于不能明顯觀察到的病灶也能較好地發(fā)現(xiàn)〔7，8〕，一些靠近胸膜不容易發(fā)現(xiàn)的病灶可通過CT或CDU引導經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷。CT和CDU引導下的經(jīng)皮肺穿刺活檢各有優(yōu)點，CDU對不與胸壁相連的病灶(肺組織含有氣體)顯示不清楚，進而無法進行穿刺。CT引導下經(jīng)皮穿刺可以清楚地觀察到中央型或者周圍型的病灶〔9〕，對病灶的大小、位置及鄰近組織都能清楚顯示〔10〕，但是在操作工程中有一定的盲目性，穿刺要通過含肺氣組織，因此氣胸和咯血的并發(fā)癥發(fā)生率較高。CDU引導下穿刺操作過程是在動態(tài)監(jiān)測下進行的，結(jié)合CT片提供的三維信息可以找到最準確的穿刺角度，進而提高了穿刺的準確率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。CDU是最佳的單項活檢方法，幾種方法聯(lián)合診斷，準確率最高。綜上，對于診斷疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的方法有很多，具體的方法還是要根據(jù)患者自身病灶的大小以及生長位置來選擇最合適的方法。聯(lián)合CDU引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)及多種方法可明顯提高老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率，并有利于早期分類診斷。

4 參考文獻

1遆新宇，吳昌歸，劉穎格，等.CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢500例臨床分析〔J〕.臨床與實驗病理學雜志，2011；27(4):376-8.

2唐建華，佘巍巍.彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合多種方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷價值〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011；14(12C)：4225-7.

3吳志強，王 靜，程 哲，等.CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢72例〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(24):4905-6.

4張春芳，陸珍鳳，印洪林，等.642例CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷分析〔J〕.臨床與實驗病理學雜志，2011；27(4)：376-8.

5羅月英，郭述良，楊相梅.床旁B超引導下肺穿活檢術(shù)的護理〔J〕.臨床肺科雜志，2009；14(11):1503-4.

6Hu YH，Hsiao LT，Yang CF，etal.Prognostic factors of Chinese patients with primary non-Hodgkin's lymphoma:the single-institite experience in Taiwan〔J〕.Ann hematol，2009；88(9):839-46.

7Guimaraes MD，Andrade MQ，F(xiàn)onte AC，etal.Predictive complication factors for CT-guided fine needle aspiration biopsy of pulmonary lesions〔J〕.Clinics，2010；64(12):847-50.

8Gounant V，Assouad J，Lavole A，etal.CT screening for lung cancer〔J〕.Bull Cancer，2012；99(11):1039-44.

9Bak M，Hidvegi J，Andi J，etal.Quality assurance of rapid on-site evaluation of CT-guided fine-needle aspiration cytology of lung nodules〔J〕.Orv Hetil，2013；154(1):28-32.

10Grasso RF，Luppi G，Cazzato RL，etal.Percutaneous computed tomograpy lung blopsies:preliminary results using an augmented reality navigation system〔J〕.Tumor，2012；98(6)：775-82.