岳景齊 鐘志堅(jiān) 孫海鷹 田登攀 蔣開(kāi)元 王建榮 劉艷萍

(邵陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 邵陽(yáng) 422000)

重癥高血壓腦出血常見(jiàn)的發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)。是比較兇險(xiǎn)的急癥，病程進(jìn)展快、血腫大，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生腦疝。采用何種手術(shù)方式，既能有效地清除血腫，又能盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，一直是神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)盡管顯微神經(jīng)外科有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但當(dāng)血腫量較大時(shí)，由于不能清楚地觀察到血腫腔的每個(gè)角落，仍未能解決重癥腦出血時(shí)血腫殘留的問(wèn)題。隨著微侵襲手術(shù)概念的提出，神經(jīng)內(nèi)鏡由于光源充足、可直視的特點(diǎn)，已逐漸受到關(guān)注。本文采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微外科手術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1資料 隨機(jī)選取2011年5月至2014年1月因重癥高血壓腦出血在邵陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)入院，有明確的高血壓史，符合 1995 年全國(guó)第 4 次腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)以及1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱 CT 檢查確診為腦出血，出血部位均在基底節(jié)區(qū)；③均為重癥腦出血，其中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量>50 ml或格拉斯哥評(píng)分(GCS)<8分或中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm〔1〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確證據(jù)顯示存在動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂導(dǎo)致的出血；②腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直；③伴有嚴(yán)重全身疾病及重要器官功能不全。入選患者共43例，男28例，女15例；年齡35～77歲，平均(56.8±6.8)歲；根據(jù)CT檢查結(jié)果及Broderick法計(jì)算血腫量，50～70 ml 28例，71～100 ml 11例，100 ml以上4例；中線移位>10 mm 27例。術(shù)前GCS 9～12分12例，6～ 8分 27例，3～ 5分4例。出血后≤7 h內(nèi)行手術(shù)治療25例，7～24 h行手術(shù)治療18例。隨機(jī)分為內(nèi)鏡輔助組22例，非內(nèi)鏡輔助組21例，兩組患者年齡、病程、血腫量、中線結(jié)構(gòu)移位、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)機(jī)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 內(nèi)鏡輔助組：采用血腫同側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，弧行切開(kāi)硬腦膜并懸吊于四周骨膜上，置入手術(shù)顯微鏡。在外側(cè)裂中上部靠近額葉側(cè)剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，分開(kāi)側(cè)裂，暴露島葉皮層，在島葉乏血管區(qū)切開(kāi)約1.5 cm，向下分離，即見(jiàn)基底節(jié)區(qū)血腫。應(yīng)用蛇形牽開(kāi)器、窄腦壓板牽開(kāi)到達(dá)血腫腔，調(diào)整顯微鏡多個(gè)方向用吸引器低壓輕緩地吸除血塊。部分可見(jiàn)豆?fàn)詈思y狀體動(dòng)脈活動(dòng)性出血，以低電流雙極電凝止血。血腫部分清除后，輔以神經(jīng)內(nèi)鏡清除殘留血腫，注意調(diào)整內(nèi)鏡的角度和方向，清除各個(gè)死角的血腫，充分止血后，血腫腔內(nèi)置管引流，擴(kuò)大縫合硬腦膜，去骨瓣減壓。去骨瓣大小為血腫量>70 ml或有腦疝形成者10 cm×12 cm，血腫量<70 ml或無(wú)腦疝形成者8 cm×10 cm。對(duì)于血腫破入側(cè)腦室者，先給予側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)〔2〕。

非內(nèi)鏡輔助組：常規(guī)在顯微鏡下清除血腫。血腫清除后，血腫腔內(nèi)置管引流，去骨瓣減壓，去骨瓣大小同內(nèi)鏡組。

1.2.2術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)給予：①?gòu)?fù)查頭部CT：術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT ，若血腫未完全消失，殘余血腫量大于30%者給予尿激酶溶解引流處理，并于術(shù)后第3、7、14天再次復(fù)查CT。②系統(tǒng)化外科治療：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓等，控制血壓、血糖，注意降低顱內(nèi)壓、防治感染和應(yīng)激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。③康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后，應(yīng)用高壓氧、神經(jīng)康復(fù)理療、功能訓(xùn)練和按摩等治療。出院后隨訪3～6個(gè)月。

1.3療效評(píng)定 ①腦內(nèi)血腫清除情況〔3,4〕：所有患者于術(shù)前、術(shù)后24、72 h、術(shù)后第7天常規(guī)復(fù)查頭部CT，了解血腫清除情況、中線結(jié)構(gòu)移位情況、有無(wú)再發(fā)血腫。其中無(wú)殘余血腫為血腫完全清除，殘余血腫量<10%為血腫大部分清除，殘余血腫量10%～90%為血腫部分清除。②格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，1分為死亡，2分為持續(xù)植物人狀態(tài)，3分為嚴(yán)重殘疾(有意識(shí)但殘疾)，4分為中度殘疾(殘疾但能基本獨(dú)立)，5分為良好恢復(fù)。其中4～5分為‘預(yù)后良好、 1～3分為預(yù)后不良。③日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分〔5〕于術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項(xiàng)共 100 分。>60分為良(生活基本自理)，60～40分為中度功能障礙(生活需要幫助)，39～20分為重度功能障礙(生活依賴明顯)，<20分為完全殘疾(生活完全依賴)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料和方差不齊時(shí)的計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后一般情況 內(nèi)鏡輔助組治療后生存20例(90.9%)，死亡2例(9.1%)；其中術(shù)前GCS評(píng)分3～5分的2例患者有1例生還，血腫量100 ml以上的2例患者有1例生還，死亡原因有術(shù)后持續(xù)昏迷自動(dòng)出院(隨訪顯示死亡)，并發(fā)多器官衰竭。非內(nèi)鏡輔助組治療后生存18例(85.7%)，死亡3例(14.3%)；其中術(shù)前GCS評(píng)分3～5分的2例、血腫量100 ml以上的2例患者全部死亡，死亡原因有術(shù)后持續(xù)昏迷自動(dòng)出院(隨訪顯示死亡)、并發(fā)急性肺栓塞或多器官衰竭。兩組生存率與死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者腦內(nèi)血腫清除情況 術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT顯示，內(nèi)鏡輔助組血腫完全清除11例，大部分清除8例，部分清除3例，術(shù)后24 h、72 h、7 d復(fù)查頭部CT無(wú)再發(fā)血腫，術(shù)后血腫再發(fā)率為0%；非內(nèi)鏡輔助組血腫完全清除6例，大部分清除9例，部分清除6例，2例分別于術(shù)后第2、3天再發(fā)出血，術(shù)后血腫再發(fā)率為9.5%，兩組術(shù)后血腫再發(fā)率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.57,P>0.05)，但腦內(nèi)血腫清除率比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后GOS、BI值結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分，兩組均無(wú)良好恢復(fù)者。內(nèi)鏡輔助組預(yù)后良好率59.1%(中度殘疾13例，嚴(yán)重殘疾6例，持續(xù)植物狀態(tài)1例，死亡2例)、非內(nèi)鏡輔助組預(yù)后良好率33.3%(中度殘疾7例，嚴(yán)重殘疾10例，持續(xù)植物狀態(tài)1例，死亡3例)，兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月BI值顯示，內(nèi)鏡輔助組優(yōu)于非內(nèi)鏡輔助組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月BI值比較±s)

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的出血部位，由于出血導(dǎo)致的占位效應(yīng)可破壞周圍正常腦組織,并產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害,如腦水腫、腦組織缺血壞死等，從而引起相應(yīng)的腦神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可因腦疝致患者死亡。手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)〔5〕。關(guān)于基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方式，目前國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科主要采用的有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、錐孔或鉆孔引流術(shù)、CT引導(dǎo)或立體定向血腫吸除術(shù)等，后兩者因降顱壓的空間有限，達(dá)不到有效地降低顱內(nèi)壓和改善腦血液循環(huán)的作用，一般不用于重癥高血壓腦出血。目前主張重癥高血壓基底節(jié)腦出血以開(kāi)顱術(shù)去骨瓣減壓為宜〔6〕。林逢春等〔7〕研究也已證實(shí)，顯微鏡下血腫清除加去骨瓣減壓對(duì)重癥高血壓基底節(jié)腦出血搶救生命和遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯改善作用。

在重癥高血壓腦出血手術(shù)治療中，輔以神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫是有效的，分析原因主要為：①常規(guī)的開(kāi)顱顯微手術(shù)，光線從外面進(jìn)入腦內(nèi)深部時(shí)，往往需要牽拉脆弱的腦組織，有時(shí)對(duì)深部及側(cè)方的暴露不夠，可能出現(xiàn)血腫死角，降低了血腫清除率。②神經(jīng)內(nèi)鏡具有多種角度的鏡頭和良好的照明系統(tǒng)，可清楚地看到血腫腔的每個(gè)角落，減少了觀察死角，便于精確地從各個(gè)角度進(jìn)行血腫清除，因此有效地提高了血腫清除率，減少了積血?dú)埩?。③在神?jīng)內(nèi)鏡輔助下可用雙極電凝進(jìn)行直接止血，避免了單純腦室鏡下血腫抽吸的盲目性，增加了手術(shù)止血的徹底性，減少了術(shù)后再出血的發(fā)生。

本研究結(jié)果說(shuō)明去骨瓣減壓及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)對(duì)于改善患者預(yù)后、日常生活活動(dòng)能力有積極作用。我們的體會(huì)是：①重癥高血壓腦出血腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高明顯，去骨瓣減壓可相對(duì)增大顱內(nèi)容量，克服單純小骨窗開(kāi)顱降顱壓有限的缺陷，有利于受壓的神經(jīng)元恢復(fù)功能。②利用神經(jīng)內(nèi)鏡高清晰度的成像系統(tǒng)和良好的照明，手術(shù)視野清晰，可精確地定位靶點(diǎn)，以克服非內(nèi)鏡手術(shù)的盲目性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后殘障的發(fā)生。③清除血腫應(yīng)盡量在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，對(duì)于難以清除的血腫，應(yīng)避免過(guò)多牽拉，以免造成新的出血。④對(duì)于血腫位置靠前的基底節(jié)腦出血，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)血腫清除徹底，可避免顯微鏡照明的死腔，局部腦水腫輕，腦軟化少，預(yù)后良好率高，遠(yuǎn)期療效好。關(guān)于手術(shù)指征的把握，本研究認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前一般情況差、出血量較大、功能預(yù)后差者，必須慎重選擇；除出血量>50 ml、明顯中線偏移>1 cm的重癥高血壓腦出血外，其他出血量小的腦出血不主張采用此法。

4 參考文獻(xiàn)

1黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中〔M〕．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:123.

2蘇 斌．重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012;12(29):563-4.

3劉偉國(guó)，馬向科，楊云娜，等.應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡外鞘經(jīng)額上入路治療基底核區(qū)出血的效果〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2009;6(3)：148-51.

4陳祎招，徐如祥，賽力克，等. 高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010;36(10)：616-9.

5王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864-71.

6王向宇.九種小骨窗開(kāi)顱手術(shù)入路的實(shí)用性探討〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2005;21(6)：331-4.

7林逢春，盛漢松，王懷甌.血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010;27(7)：641-3.