崔宏力 劉建東 安宏超 李華志 徐宏征 吳永哲

(北京市垂楊柳醫(yī)院普外科，北京 100022)

老年膽囊炎的患者各臟器功能減退，合并多種疾病，不能耐受長時間及較大損傷的手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對老年患者膽囊炎的治療具有重要的意義〔1〕。然而，老年膽囊炎的患者病史長，膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，造成一部分患者的復(fù)雜性膽囊炎，給LC的實施帶來很大的困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗的積累，很多學(xué)者指出腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)(LSC)是一種安全可行的替代中轉(zhuǎn)開腹治療的方法〔2，3〕。本文擬探討此類患者在腹腔鏡下手術(shù)方式的選擇、安全性及手術(shù)操作技巧。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2006～2013年1 197例LC中的83例65歲以上的老年復(fù)雜性膽囊炎患者，其中男35例，女48例，年齡65～92〔平均(72.6±6.6)〕歲。分為LC組(27例)及LSC組(56例)。選擇標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的膽囊炎癥、膽囊周圍致密粘連、膽囊三角纖維化、膽囊萎縮、膽囊壞疽等。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較±s)

1.2合并疾病 合并糖尿病39例(LC組12例，LSC組27例)，高血壓53例(LC組18例，LSC組35例)，冠心病34例(LC組13例，LSC組21例)，慢性支氣管炎16例(LC組7例，LSC組9例)，腦血管病25例(LC組10例，LSC組15例)，合并兩種以上疾病患者42例。兩組合并疾病構(gòu)成比例無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

1.3手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)均于全麻下進行，采取常規(guī)四孔法，低流量氣腹，壓力9～11 mmHg，部分高齡患者采取免氣腹方法。LC組根據(jù)術(shù)中情況采取順行或逆行的標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)，均常規(guī)于肝下放置腹腔引流管。LSC組術(shù)式操作如下：根據(jù)術(shù)中情況分別采取不同方法。(1)有36例患者為膽囊三角炎性包塊或重度粘連纖維化。分辨出膽囊壺腹部后，在保證安全的情況下，盡可能靠近膽囊壺腹向膽囊管的移行部橫斷膽囊，不去常規(guī)解剖膽囊管及膽囊動脈，膽囊頸部殘端盡可能的敞開，取出嵌頓結(jié)石，并確認(rèn)殘端內(nèi)無結(jié)石。提起膽囊管殘端，再次探查，如此時能分辨此處周圍解剖關(guān)系，可以緊貼膽囊漿膜小心少量逐步游離膽囊頸部殘端，直至無法確認(rèn)解剖層次為止，以保證盡可能少的膽囊殘留，殘留的膽囊黏膜進行灼燒，可吸收線結(jié)扎殘端。如果無法分辨膽囊頸部殘端周圍的解剖關(guān)系，可以自黏膜下分離膽囊殘端黏膜并灼燒毀損，自膽囊內(nèi)部尋找膽囊管開口，應(yīng)用可吸收線自黏膜內(nèi)縫合。(2)13例患者為膽囊床重度炎癥水腫或肝內(nèi)膽囊，強行分離可能造成肝組織或肝床內(nèi)的血管損傷。常規(guī)可以清晰地分離膽囊三角，但在切除膽囊過程中，應(yīng)保留肝床處膽囊壁，電燒毀損殘留的膽囊壁內(nèi)黏膜，以破壞其分泌功能。(3)7例患者為前兩種情況合并出現(xiàn)。聯(lián)合使用上述兩種技術(shù)切除膽囊。盡可能的清洗腹腔，取盡脫落的結(jié)石，均于肝下放置腹腔引流管。

1.4觀察指標(biāo) 分析兩組患者的急診與擇期手術(shù)例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后引流情況及住院時間；分析兩組患者術(shù)后膽管殘余結(jié)石、膽管損傷、膽漏以及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中情況比較 LSC組行急診手術(shù)的比例明顯高于LC組，LSC組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、明顯低于LC組(P<0.05)。兩組中轉(zhuǎn)開腹率無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術(shù)后情況對比 LSC組術(shù)后引流量、住院時間明顯低于LC組，在術(shù)后并發(fā)癥方面，LSC組膽管損傷發(fā)生率明顯低于LC組(P<0.05)；兩組在術(shù)后殘余結(jié)石、膽漏的發(fā)生及切口感染方面無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)中情況對比±s)

表3 兩組術(shù)后情況對比〔n(%)〕

3 討 論

老年人手術(shù)耐受性較低，對于老年膽囊炎患者應(yīng)選擇手術(shù)創(chuàng)傷小、副損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的手術(shù)，LC成為老年膽囊炎患者的首要選擇〔4，5〕。但是，由于個人或家庭原因，多數(shù)老年膽囊炎患者的病史較長，往往在多次發(fā)作后或急性炎癥時，才決定手術(shù)治療，造成一些復(fù)雜、特殊的情況，由于膽囊三角結(jié)構(gòu)紊亂或膽囊床高度水腫，導(dǎo)致膽囊與肝臟之間的解剖無法辨認(rèn)。這樣的情況下無論是腹腔鏡下還是開腹，若盲目的追求膽囊全切術(shù)，膽管及血管的損傷就無法完全避免，從而導(dǎo)致膽漏或出血，使手術(shù)風(fēng)險及中轉(zhuǎn)開腹機會明顯增加，加重術(shù)后疼痛、引起多種與開腹相關(guān)并發(fā)癥以及延長住院時間〔6～8〕，從而失去了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。對此，保留部分膽囊壁的膽囊次全切除術(shù)是一種安全有效的方法。LSC可以縮短手術(shù)時間及減少出血量，并且可以減少手術(shù)中轉(zhuǎn)率及膽總管損傷率〔2，3，6，7〕。正確的術(shù)中處置是LSC手術(shù)成功實施的關(guān)鍵。通常LSC手術(shù)的方式是于膽囊管與膽囊壺腹部交界處遠端橫行離斷膽囊，保留膽囊床側(cè)膽囊壁，并燒灼殘余的膽囊黏膜〔6，9〕。Nakajima等〔10〕將LSC歸納為三型：Ⅰ型為Calot三角重度粘連或形成炎性包塊，此類患者不解剖膽囊管及膽囊動脈，盡可能靠近膽囊壺腹部行膽囊頸部橫斷，膽囊床處膽囊壁進行游離切除；Ⅱ型為膽囊床炎癥水腫明顯，有損傷肝臟血管的風(fēng)險，此類患者可常規(guī)處理膽囊三角，保留膽囊床處膽囊壁，膽囊切除后燒灼殘余膽囊壁；Ⅲ為Ⅰ型合并Ⅱ型的混合型患者，手術(shù)中膽囊近端處理同Ⅰ型，而膽囊遠端處理同Ⅱ型。根據(jù)經(jīng)驗并結(jié)合其他學(xué)者的研究結(jié)果，考慮應(yīng)該注意以下幾點：①術(shù)前做好充足的準(zhǔn)備，積極治療合并的內(nèi)科疾患，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，操作輕柔；②發(fā)作72 h內(nèi)的老年急性膽囊炎應(yīng)力爭實施手術(shù)。但對于全般狀態(tài)較差、同時合并多種疾病甚至同時發(fā)作其他器官疾病、病史超過72 h非手術(shù)治療效果欠佳的患者，并不適合急診手術(shù)治療，此類患者可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，待全般狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，再考慮行手術(shù)治療；③術(shù)中橫斷膽囊頸部或壺腹部時，必須明確肝門及肝十二指腸韌帶的位置與走行。如術(shù)中無法辨別此處的解剖結(jié)構(gòu)，可以先于膽囊前壁(靠近壺腹部或嵌頓結(jié)石上方)切口，取出膽囊頸部嵌頓的結(jié)石，再經(jīng)此切口插管行膽道造影術(shù)，明確此處解剖結(jié)構(gòu)，再行LSC術(shù)；④在達到上述條件并保障手術(shù)安全的情況下，應(yīng)注意盡量減少膽囊壁或膽囊頸組織的殘留，盡可能降低手術(shù)后“小膽囊”的發(fā)生概率；⑤如果術(shù)中膽囊管殘端解剖層次不清，無法分離出足夠的長度進行結(jié)扎，甚至無法自黏膜內(nèi)辨認(rèn)其開口，或組織較脆易被結(jié)扎線切割破碎，則可以不結(jié)扎處理膽囊管，放置充分引流，引流管腔要夠大，數(shù)量為兩根或以上，必要時盆腔也要放置引流管。Sinha等〔7〕和陳念平等〔11〕研究表明，在復(fù)雜性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)中，不強求結(jié)扎或縫合膽囊管殘端是安全可控的手術(shù)方法。

4 參考文獻

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