佟冠然 施小嬌 金立民 劉 瑤 宋雪松

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)作為微創(chuàng)手術，已成為胰導管疾病重要的診斷和治療方法。ERCP常常是高齡、全身情況較差和膽道嚴重梗阻患者手術以外的第一選擇，此類患者更適合選用對血流動力學影響小、過程更平穩(wěn)的麻醉方法。近年來輸注丙泊酚用于ERCP是廣泛應用的麻醉方法〔1～4〕。近年來右美托咪定(Dex)廣泛應用于ICU、臨床麻醉及各種檢查操作的舒適化醫(yī)療中。本研究擬觀察Dex對老年ERCP患者丙泊酚麻醉效果的影響及安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行ERCP手術患者100例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡≥65歲，部分患者合并有高血壓、糖尿病、心律失常等疾病，近期未服用類固醇藥物。隨機分成對照組(C組)、Dex 0.3 μg·kg-1·h-1組(D1組)、Dex 0.5 μg·kg-1·h-1組(D2組)與Dex 0.7 μg·kg-1·h-1組(D3組)。獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。各組一般情況無顯著差異，見表1。

表1 各組一般情況的比較±s，n=25)

1.2方法 術前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者將8～10 ml的鹽酸達克羅凝膠漿含于咽喉部，60 s左右后慢慢吞下，進行咽喉部表面麻醉。患者取俯臥位頭偏向右側，胸部和腹部各墊一薄墊，以確保胸廓和腹部不受壓。開放上肢外周靜脈，輸注醋酸鈉林格注射液6 ml·kg-1·h-1。使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。鼻導管給氧，流量為2～3 L/min。D1、D2及D3組于10 min內(nèi)靜脈輸注Dex負荷劑量1.0 μg/kg，然后分別以0.3、0.5及0.7 μg·kg-1·h-1的速度輸注至退鏡；C組靜脈輸注生理鹽水10 ml。Dex負荷劑量輸注完畢后，給予芬太尼1 μg/kg及丙泊酚1.5～2.5 mg/kg緩慢分次按順序靜脈推注，觀察睫毛反射消失后施術，ERCP過程中保持3～4 mg·kg-1·h-1丙泊酚持續(xù)泵入，如出現(xiàn)惡心、躁動、嗆咳等麻醉轉淺跡象時追加20～30 mg丙泊酚；術中血壓降低超過基礎值的20%時，靜注多巴胺1～2 mg；HR<50次/min時，靜注阿托品0.3～0.5 mg；HR>100次/min時，靜注艾司洛爾10 mg。術中采用Nacrotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值，通過調(diào)整丙泊酚的劑量使BIS值維持在40～50。待操作結束，開始退鏡時停用麻醉藥。術前備好吸引器、麻醉機、喉鏡、氣管內(nèi)導管等搶救設備和藥物。

1.3觀察指標 分別于入室時(T0)、誘導前(T1)、在意識消失(睫毛反射消失)時(T2)、十二指腸鏡進入食管即刻(T3)記錄患者SBP、DBP、HR、SPO2和RR。于入室、十二指腸鏡進入食管即刻及術后10 min測定血清皮質(zhì)醇(Cor)濃度。記錄丙泊酚用量、手術時間、蘇醒時間、肢體扭動及呼吸抑制等麻醉不良反應的發(fā)生率、丙泊酚追加率與血管活性藥物的使用率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行單因素方差分析和方差分析。

2 結 果

2.1血流動力學指標的比較 患者術前SBP、DBP、HR、SpO2和RR相比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；與C組比較，D1、D2和D3組T1～T3時SBP明顯降低，HR明顯減慢(P<0.05)；T3時，DBP明顯降低,RR明顯減慢(P<0.05)。C和D1組內(nèi)，T3與T2比較SBP、DBP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)。D2組內(nèi)，T3與T2比較SBP、DBP及HR較平穩(wěn)(P>0.05)。D3組內(nèi)，T3與T0、T2 比較SBP、DBP明顯降低，HR明顯減慢(P<0.05)。四組各時間點的SPO2無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.2丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間的比較 4組手術時間差異不顯著(P>0.05)；與C組比較，D1、D2和D3組丙泊酚用量明顯減少(P<0.05)；與D3組比較，C、D1及D2組的蘇醒時間縮短(P<0.05)，但均在臨床可接受范圍之內(nèi)，見表3。

表2 4組不同時間點血流動力學和呼吸參數(shù)的比較±s，n=25)

表3 4組丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間的比較±s，n=25)

2.3血清學指標的比較 4組術前Cor差異不顯著(P>0.05)；與C組比較，D1、D2、D3組在T3及術后10 min的Cor值明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 4組不同時間點血清Cor值比較±s，nmol/L，n=25)

2.4術中血管活性藥物使用率及不良反應發(fā)生率的比較 與C組比較，D1、D2和D3組丙泊酚追加率、艾司洛爾的使用率降低,呼吸抑制、體動的發(fā)生率降低，阿托品的使用率升高(P<0.05)。見表5。

表5 4組術中追加丙泊酚、血管活性藥物使用率及不良反應發(fā)生率的比較〔n=25，n(%)〕

3 討 論

ERCP已成為胰導管疾病重要的診斷和治療方法，因其既能取得與手術類似的效果，又可以避免手術對人體造成的創(chuàng)傷，在手術風險較高的老年人中顯得尤為重要〔3,5〕。據(jù)統(tǒng)計，老年人膽胰疾病的發(fā)病率是年輕人的4倍，而膽胰惡性腫瘤的發(fā)病率更高〔6〕。老年人由于各器官功能處于衰退狀態(tài)，常合并有各種基礎疾病，給臨床麻醉帶來更多的風險及挑戰(zhàn)。又因老年人對全麻藥的敏感性增加，藥物代謝時間延長，因此，麻醉的選擇首先要考慮起效迅速、蘇醒快且對血流動力學影響較小的藥物，減少循環(huán)的波動對老年患者圍術期內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)更具有重要意義，且ERCP術中遇入鏡、切開乳頭、擴張膽管等操作時需適當調(diào)整麻醉深度。本研究中4組T2和T3 SBP、DBP、HR、SPO2和RR均有不同程度的下降(P<0.05)，其中C和D1組下降明顯，與以往的研究結果相同〔7,8〕。

Dex是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和中樞性抗交感的作用，能夠使圍術期血流動力學更穩(wěn)定，對心、腎、腦等重要器官產(chǎn)生保護的特性〔9〕。Dex對呼吸無抑制作用，即使用量達推薦劑量的10～15倍，也不會影響動脈血氣分析結果〔10〕。Dex的鎮(zhèn)靜作用主要源于其作用于藍斑核，產(chǎn)生自然睡眠狀態(tài)，與正常生理睡眠相似，且易喚醒。本實驗中，D3組蘇醒時間延長，這可能與劑量依賴的鎮(zhèn)靜有關〔11〕。

血清Cor濃度是有效反映機體應激程度的指標，因此對其監(jiān)測不但可有效了解患者恢復情況，而且可以為麻醉過程中患者的應激反應提供參考。本研究充分說明Dex能抑制手術等產(chǎn)生的應激反應。Dex通過作用于延髓孤束核,產(chǎn)生交感神經(jīng)抑制作用，導致低血壓及心動過緩〔8〕。本研究結果表明，Dex能夠抑制交感神經(jīng)反應，使血壓、心率下降。綜上，Dex可安全有效伍用于老年患者ERCP丙泊酚麻醉，中等劑量即可減少丙泊酚用量，并不影響蘇醒時間和效果，有助于維持老年患者圍術期血流動力學穩(wěn)定。

4 參考文獻

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