吳保平 郭 霞 劉 晨 張曉偉

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

作業(yè)療法是以患者自身的主動(dòng)活動(dòng)為主，充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性，消除依賴性，以能獨(dú)立完成洗漱、梳頭、洗衣服及轉(zhuǎn)移等活動(dòng)，為回歸家庭及社會(huì)奠定基礎(chǔ)的治療方式〔1〕。腦卒中偏癱患者上肢功能及手功能的恢復(fù)通常是緩慢的，并且常合并肩手綜合征和肩關(guān)節(jié)半脫位等病癥,增加患者的痛苦〔2〕。研究表明,作業(yè)療法可以促進(jìn)受損神經(jīng)的再生及運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)，全面提高腦卒中患者的上肢功能〔3〕。目前，由于臨床報(bào)道的病例很少，沒有進(jìn)行大樣本的試驗(yàn)，影響了其結(jié)果的真實(shí)性,所以本研究采用Meta分析的方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析作業(yè)療法對(duì)腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①一側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為初次發(fā)病；②年齡39～80歲、發(fā)病在1個(gè)月以內(nèi)；③生命體征平穩(wěn)、無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 意識(shí)清楚，能聽從指令。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②只有摘要而缺乏全文；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④樣本量<10；⑤文獻(xiàn)用中文和英文以外的其他語種發(fā)表。

1.3研究方法

1.3.1文獻(xiàn)檢索 ①在河北聯(lián)合大學(xué)圖書館系統(tǒng)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1978～2006)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994～2006)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、互聯(lián)網(wǎng)上Google學(xué)術(shù)搜索引擎和Pubmed檢索庫(kù)等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；②運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步查找并閱讀全文；③最終，由2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)已確定的檢索策略，對(duì)每篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的題目和摘要進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3.2質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取 由2名研究人員對(duì)資料進(jìn)行提取并交叉核對(duì)，內(nèi)容包括：樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，研究對(duì)象的基本資料，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件ReviewManager 4.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若納入的各研究無異質(zhì)性， 即P≥0.10、I2<50%時(shí)， 用固定效應(yīng)模型， 反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)納入研究的試驗(yàn)繪制漏斗圖未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，故可以對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 檢出相關(guān)文獻(xiàn)95篇,通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，有79篇文獻(xiàn)被排除。最后共納入文獻(xiàn)12篇。納入研究的一般情況見表1。

2.1.1研究設(shè)計(jì) 所有涉及作業(yè)療法對(duì)腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的RCT，中文和英文文獻(xiàn)。

2.1.2研究對(duì)象 ①符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，英文文獻(xiàn)所選患者應(yīng)符合WHO 1978年所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。

2.1.3干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施為作業(yè)療法；對(duì)照組采用腦卒中后常規(guī)治療技術(shù)。

2.2方法學(xué)質(zhì)量 由兩人交互采用Jadad法〔6〕對(duì)研究文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～2分為低質(zhì)量。3～5分為高質(zhì)量。①研究是否隨機(jī)(2分)；②研究是否雙盲(2分)；③對(duì)退出和失訪有無處理(1分)；為了得到第3個(gè)問題的分?jǐn)?shù)，研究應(yīng)該告知每個(gè)研究組中的退出和失訪人數(shù)以及原因。如果研究描述了隨機(jī)方法和雙盲，且是合適的，得2分。如果只是隨機(jī)方法和雙盲，但不符合研究，得1分。如果沒有描述，得0分。

2.3作業(yè)療法對(duì)腦卒中上肢功能FMA評(píng)分的影響

2.3.1作業(yè)療法治療2 w后對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=28.44，P=0.000 0，I2=96.5%，合并效應(yīng)量(Total)= 6.25，95%CI=4.75～7.76，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=8.15，P=0.00，有顯著性意義。

2.3.2作業(yè)療法治療1個(gè)月后對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=175.05，P=0.000 0，I2=98.3%，合并效應(yīng)量(Total)=12.94，95%CI=12.08～13.79，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=29.66，P=0.00，有顯著性意義。

表1 納入文獻(xiàn)研究的一般情況

2.3.3作業(yè)療法治療2個(gè)月對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=68.31，P=0.000 0，I2=92.7%，合并效應(yīng)量(Total)=9.62，95%CI=8.67～10.56，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=20.01，P=0.00，有顯著性意義。

2.3.4作業(yè)療法治療3個(gè)月后對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=0.00，P=0.96，I2=0%，合并效應(yīng)量(Total)=13.04，95%CI=11.19～14.88，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=13.84，有顯著性意義。

2.4作業(yè)療法對(duì)腦卒中上肢功能MBI評(píng)分的影響

2.4.1作業(yè)療法治療1個(gè)月后對(duì)腦卒中患者上肢功能MBI評(píng)分的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=5.87，P=0.05，I2=65.9%，合并效應(yīng)量(Total)=22.71，95%CI=21.41～24.01，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=34.24，P=0.00，有顯著性意義。

2.4.2作業(yè)療法治療2個(gè)月后對(duì)腦卒中患者上肢功能MBI評(píng)分的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=98.01，P=0.000 0，I2=98.0%，合并效應(yīng)量(Total)=10.90，95%CI=9.72～12.07，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=18.17，P=0.00，有顯著性意義。

2.4.3作業(yè)療法治療3個(gè)月后對(duì)腦卒中患者上肢功能MBI評(píng)分的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=44.73，P=0.000 0，I2=93.3%，合并效應(yīng)量(Total)= 1.54，95%CI=0.81～2.28，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=4.11，P=0.00，有顯著性意義。

3 討 論

腦卒中后日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)應(yīng)以能否建立隨意和協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動(dòng)模式為標(biāo)準(zhǔn)，要達(dá)到隨意和協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動(dòng)〔8〕。作業(yè)治療作為康復(fù)療法中的一個(gè)重要手段，是通過設(shè)計(jì)及利用治療活動(dòng)來提高偏癱患者在自理、工作及閑暇活動(dòng)中的獨(dú)立能力。它是有目的、有針對(duì)地從日常生活活動(dòng)中選擇一些作業(yè)，給患者進(jìn)行練習(xí)，以緩解癥狀和改善功能的一種治療方法〔18〕。評(píng)價(jià)腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和日常生活能力量表的方法主要包括Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表上肢部分與日常生活能力量表(MBI)，兩個(gè)量表均具有良好的信度和效度。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分是評(píng)價(jià)腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙主要的評(píng)分量表，均具有良好的信度、效度反應(yīng)性〔19〕。所納入分析的研究顯示經(jīng)過作業(yè)療法的康復(fù)，治療組的評(píng)分均高于對(duì)照組；本研究結(jié)果表明作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)腦卒中后的康復(fù)治療2、3 w和1個(gè)月后患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表上肢部分的評(píng)分有所提高，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能得到改善。同時(shí)治療6 w、2和3個(gè)月的作業(yè)療法對(duì)患者上肢活動(dòng)功能的改善更明顯，有顯著性意義。

MBI日常生活能力量表， 所納入分析的研究顯示經(jīng)過作業(yè)療法的康復(fù)，治療1、2和3個(gè)月，治療組的評(píng)分均高于對(duì)照組；說明作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)腦卒中后的康復(fù)治療后，日常生活能力也有了進(jìn)一步得到改善。

本研究結(jié)果表明，作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)療法可以改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，與傳統(tǒng)康復(fù)組相比，作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者偏癱肢體功能的恢復(fù)、日常生活能力的改善均起到很好的促進(jìn)作用。作業(yè)療法副作用小，操作簡(jiǎn)便，與腦卒中后其他康復(fù)治療方法相比成本較低，值得推廣。

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