趙 航 劉天戟 李桂杰

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

神經(jīng)外科手術(shù)后的顱內(nèi)感染(ICI)，治療困難、病死率高。本文檢索了2001～2011年在國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的分析神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)ICI危險(xiǎn)因素的文章，進(jìn)行Meta分析。

1 材料與方法

1.1資料來(lái)源 檢索2001～2011年CNKI中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普VIP中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞包括術(shù)后+顱內(nèi)感染，神經(jīng)外科+顱內(nèi)感染，手術(shù)+顱內(nèi)感染，顱腦外傷+顱內(nèi)感染，手術(shù)+神經(jīng)系統(tǒng)感染，共檢索出57篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文章，最后納入13篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究目的確定文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的ICI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)提供ICI的發(fā)生率或相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo);(3)能夠提取用于匯總分析的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純描述性文獻(xiàn)，如綜述、個(gè)案報(bào)道、治療或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；(2)數(shù)據(jù)有矛盾的文獻(xiàn)；(3)單純報(bào)道細(xì)菌感染的文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)不夠合理。ICI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔1〕。

1.3質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)由一人采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提取，剔除存在疑問(wèn)的文獻(xiàn)，采用有全文、提供原始資料、近10年發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4危險(xiǎn)因素控制 根據(jù)各文獻(xiàn)反映危險(xiǎn)因素內(nèi)容的一致性，入選本次Meta分析的10個(gè)相關(guān)因素分別為腦脊液漏、腦室外引流、幕下手術(shù)、糖尿病、手術(shù)性質(zhì)、切口類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、性別、預(yù)防應(yīng)用抗生素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager4.3軟件對(duì)全部入選的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，如P>0.05為具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，否則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)各研究的效應(yīng)進(jìn)行加權(quán)合并，估計(jì)綜合效應(yīng)(合并OR值及其95%CI)，進(jìn)行Z檢驗(yàn)。用EXCEL2003制表，計(jì)算失效安全系數(shù)〔2〕。

2 結(jié) 果

2.1Meta分析結(jié)果 本次Meta分析的10個(gè)因素中有6個(gè)因素同質(zhì)性較好，采用固定模式，其他4個(gè)因素同質(zhì)性較差，采用隨機(jī)模式分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素由強(qiáng)到弱分別是腦脊液漏、腦室外引流、手術(shù)部位為幕下手術(shù)、糖尿病、手術(shù)性質(zhì)為顯微鏡手術(shù)、切口類型為污染切口、手術(shù)時(shí)機(jī)為急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h。而性別、預(yù)防應(yīng)用抗生素尚不能確定是顱腦術(shù)后并發(fā)ICI的危險(xiǎn)因素。 見(jiàn)表1。

2.2各研究因素的偏倚分析 采用Nfs衡量發(fā)表偏倚指標(biāo)。本研究中腦脊液漏、腦室外引流、手術(shù)部位、糖尿病、切口類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間Nfs較大，結(jié)果穩(wěn)定，偏倚較小，而手術(shù)性質(zhì)、性別、抗生素Nfs，0.05、Nfs，0.01較小，說(shuō)明可能存在偏倚，因此尚不能完全肯定性別與ICI的關(guān)聯(lián)性。見(jiàn)表2。

表1 相關(guān)因素的Meta分析結(jié)果

表2 各研究因素的偏倚分析結(jié)果

3 討 論

綜合國(guó)內(nèi)近10年內(nèi)研究結(jié)果，本研究將病人的10個(gè)基本情況納入研究范圍，危險(xiǎn)性最大的是腦脊液漏，說(shuō)明在其條條件均衡的情況下，腦脊液漏的患者發(fā)生ICI的危險(xiǎn)增加6.12倍。腦脊液漏可以造成病原菌逆行而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，合并顱內(nèi)感染后導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，又可加重腦脊液漏，因此做好術(shù)中腦脊液漏預(yù)防性處理尤為重要〔3〕。并且，腦脊液漏的時(shí)間越長(zhǎng)，ICI的機(jī)會(huì)越大，故在急性期選擇縮短病程的治療措施非常重要〔4〕。腦室外引流使顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)增加4.99倍，腦室外引流造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或深部組織與外界環(huán)境的潛在開(kāi)放性通道，通過(guò)管腔或管周間隙，細(xì)菌可逆行進(jìn)入腦室系統(tǒng)或深部組織，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染〔5〕。腦室外引流造成腦室與外界相通，特別是患者反復(fù)行尿激酶灌注沖洗容易造成逆行感染〔6〕。

幕下手術(shù)比幕上手術(shù)患者發(fā)生ICI的危險(xiǎn)增加3.00倍。后顱窩手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)部位顯露困難，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，增加了手術(shù)中感染的機(jī)會(huì)。高血糖有利于細(xì)菌繁殖〔7〕,糖尿病患者白細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂和糖酵解能力降低，使中性粒細(xì)胞趨化、游走、吞噬與殺菌能力低于正常人；機(jī)體蛋白質(zhì)合成減少，分解加快，使免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體等生成減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率降低，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，易發(fā)ICI。手術(shù)切口污染及急診手術(shù)的患者，發(fā)生顱內(nèi)感染危險(xiǎn)分別增加2.02和2.01倍，急診手術(shù)多為開(kāi)放性損傷，傷口多為污染傷口，污染的細(xì)菌可經(jīng)過(guò)傷口逆行感染。本次分析顱腦手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)越大。

本次Meta分析采用Nfs作為衡量發(fā)表偏倚的指標(biāo)，即需要多少陰性的研究結(jié)果的報(bào)告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。本研究中多數(shù)Nfs數(shù)較大，偏倚較小，結(jié)果穩(wěn)定；而性別、預(yù)防應(yīng)用抗生素、手術(shù)性質(zhì)(是否應(yīng)用顯微鏡)具有偏倚，臨床數(shù)據(jù)較少，需要進(jìn)一步積累資料。

4 參考文獻(xiàn)

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3佟懷宇,魏少波,孟祥輝,等.經(jīng)蝶竇垂體腺瘤手術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的原因和防治〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2011;27(2):156-8.

4Mangiola A,Anile C,Di Chirico A,etal.Cerebrospinal fluid rhinorrhea: Pathophysiological aspects and treatment 〔J〕.Neurol Res,2003;25(7):708-12.

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7趙新亮,伸長(zhǎng)虹,甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006;16(3):277-80.