杜乃東 張 育 劉 巖 杜麗梅

(天津市北辰醫(yī)院急診科，天津 300400)

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其發(fā)病率、患病率呈逐年增加趨勢〔1〕。重癥哮喘由于存在攝入量不足、體液丟失過多，造成不同程度脫水，而致血流動力學改變，所以液體管理成為危重癥哮喘患者治療中一個重要的環(huán)節(jié)〔2〕。臨床多以中心靜脈壓(CVP)來對危重癥哮喘患者進行血流動力學監(jiān)測。但研究表明，CVP與心臟前負荷的相關性受多種因素的影響而致不準確〔3〕。脈搏指數連續(xù)心輸出量(PICCO)技術是根據肺溫度稀釋技術及動脈脈搏曲線面積分析技術，計算每博輸出量(CO)、心指數(CI)及容量指標如胸內容量指數(ITBVI)、全舒張末容積指數(GEDVI)、肺血管通透性指數(PVPI)以及血管外肺水指數(EVLWI)等，從而評估患者的血容量狀態(tài)，指導液體管理，改善預后。本研究通過對重癥哮喘患者的腦鈉肽(BNP)、血乳酸、呼吸機參數、血管活性藥物應用時間及轉歸等情況的監(jiān)測，比較PICCO容量監(jiān)測及CVP壓力檢測輔助指導危重哮喘患者液體管理的療效 。

1 材料與方法

1.1對象 選擇本院重癥醫(yī)學科2010年3月至2013年2月收治的老年重癥哮喘患者30例，其中男16例，女14例，平均年齡(63.43±2.13)歲。均有過敏性哮喘病史，均有吸入β受體興奮藥史。所有危重哮喘患者的診斷標準均符合2008年中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘組制定的《支氣管哮喘防治指南》〔4〕：呼吸暫停；需要機械輔助通氣；高碳酸血癥，動脈血氣分析提示：血二氧化碳分壓(PaCo2)>6.65 kPa，或呼吸性酸中毒pH>7.30；嚴重哮喘時發(fā)生2次或以上縱隔氣腫或氣胸。上述患者均予以機械通氣輔助支持治療。排除標準：①年齡過高(>70歲，高齡患者基礎臟器儲備功能差，治療效果不確定)；②大面積心肌梗死，急性冠脈綜合征，既往心功能不全患者；③急性嚴重顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)<5分；④急性肝腎衰竭患者；⑤腫瘤晚期患者。所有治療獲得家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1一般治療 應用廣譜抗生素、祛痰劑、支氣管解痙劑，同時給予1次/d的氣管鏡吸痰或肺泡灌洗。監(jiān)測凝血功能、腎功能、肝功能、血氣分析、血乳酸、BNP、呼吸機通氣參數，同時記錄積極治療過程中的血管活性藥物量及停藥時間。

1.2.2液體管理 兩組患者在重癥哮喘基礎治療的基礎上輔以不同的監(jiān)測方法進行容量管理。

1.2.2.1治療組采用PICCO容量監(jiān)測指導補液 開放左頸內靜脈，并在左側頸內靜脈放置PICCO專用帶溫度探頭連接管，右股動脈穿刺置PICCO專用帶溫度探頭壓力監(jiān)測管連接PICCO監(jiān)測儀。動態(tài)記錄股動脈的平均動脈壓(MAP)、CO、胸腔內總血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)等血流動力學指標。補液目標：(1)GEDI≥750 ml/m2或ITBI≥85 ml/m2；(2)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;(3)MAP≥65 mmHg;(4)中心靜脈血氧飽和度≥70%。補液方法：CI≤3.0 L·min-1·m-2,GEDI≤700 ml/m2,予以補液，維持EVLWI≤8 ml/kg,SVV≤10%;當CI≥4 L·min-1·m-2,EVLWI≥10 ml/kg,予限制液量，并適當利尿。

1.2.2.2對照組通過測量CVP補液 補液目標：CVP 8～12 cmH2O;尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;MAP≥65 mmHg;中心靜脈血氧飽和度≥70%。補液方法：如果CVP≤8 mmHg則補液，如果CVP≥12 mmHg則限制補液。

1.3觀察指標及測定方法 ①分別記錄兩組治療前、后的氣道阻力(RAW),內源性呼氣末壓(PEEPi),平均氣道壓(Pmean)等肺機械通氣參數。②分別測量兩組治療前及治療后血電解質、血氣分析、血乳酸、BNP、動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2及動脈血乳酸含量。③比較兩組患者接受機械通氣的時間。

2 結 果

2.1兩組機械通氣時間比較 治療組機械通氣時間〔(150.98±4.11)h〕明顯短于對照組〔(167.11±5.11)h〕(P<0.01)?；颊逫CU住院天數〔(15.7±6.58)d〕明顯少于對照組〔(125.11±9.23)d〕(P<0.05)，血管活性藥物應用時間〔(48.11±3.11)h〕明顯短于對照組〔(72.11±4.13)h〕(P<0.05)，死亡率與對照組有明顯差異(3 vs 6例)(P<0.05)。

2.2兩組血乳酸、BNP水平比較 與對照組相比治療組患者血乳酸水平、BNP水平呈逐漸降低趨勢，在24、48、72 h與對照組相比差異明顯，治療組乳酸水平、BNP水平明顯小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組不同治療方法危重哮喘患者治療前后肺機械通氣參數比較 與對照組相比，治療組RAW，Pmean，PEEPi逐漸減低，明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組72 h內血乳酸、BNP水平比較±s,n=15)

表2 不同治療方法危重哮喘患者治療前后肺機械通氣參數變化比較±s,n=15)

3 討 論

老年人重癥哮喘由于并發(fā)癥多，致死率高，所以及時、準確給予治療是降低病死率的關鍵。目前常規(guī)危重癥哮喘發(fā)作應予以氧療、β受體激動劑、抗膽堿能制劑、激素等治療，經上述經典治療無效或出現意識改變，呼吸機疲勞，PaCO2>45 mmHg時應及時行機械通氣治療。由于該類患者存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，進而影響通氣，使該疾病治療更加復雜，因此補液對輔助治療該疾病起到重要作用。一般常規(guī)補液為3 000～4 000 ml/d,而初始治療時所需液量往往很大，應根據實際監(jiān)測情況決定補液量〔5〕。容量管理重癥哮喘就是對體液量的監(jiān)測，進而指導臨床治療。臨床上常用CVP監(jiān)測進行容量管理，但由于多因素可影響CVP，所以不能準確反映體液容量，這就需要更準確的監(jiān)測方法輔助監(jiān)測體液容量進而指導治療。研究〔6,7〕顯示，BNP、乳酸可以準確反映血容量。但由于臨床應用不便利，浪費時間等因素，造成廣泛應用困難。而PICCO導管法具有相對微創(chuàng)，評價前負荷指標準確快速，受干擾少，可以床旁重復測量等優(yōu)點。PICCO監(jiān)測技術通過監(jiān)測CI、ITBVI、GEDVI、PVPI、EVLWI等的變化，能動態(tài)、準確、直觀地反映患者容量狀態(tài)〔8〕。

本研究進一步肯定了PICCO在輔助監(jiān)測老年重癥哮喘患者體液容量的價值，為臨床上的廣泛應用提供一定依據。

4 參考文獻

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