劉 峰 張 峰 馮建科

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，河北 石家莊 050031)

下肢慢性靜脈功能不全(CVI)主要表現(xiàn)為下肢酸脹、淺靜脈曲張、腫脹、色素沉著、皮炎和經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍等癥狀，是局部微循環(huán)障礙的結(jié)果〔1，2〕。本研究對手術(shù)治療的CVI患者，觀察手術(shù)前后不同時期足甲襞微循環(huán)變化情況，為臨床評價疾病嚴重程度及治療效果提供客觀指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2012年2月至2014年2月在我院住院治療的CVI患者80例，入選標準：①均經(jīng)下肢深靜脈順行造影或多普勒彩超檢查確診，以大隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)，伴或不伴有深靜脈及交通靜脈功能不全；②排除伴有深靜脈血栓、深血栓形成后綜合征、K-T綜合征、下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎及嚴重足甲疾患患者。其中男46例，女34例，年齡60～82〔平均(66.7±5.3)〕歲，按國際臨床-病因-解剖-病理生理靜脈聯(lián)盟(CEAP)分期之臨床分級,C1～C2期33例，C3～C4期37例，C5～C6期10例。

1.2手術(shù)及術(shù)后方法 所有患者采取大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光治療、曲張靜脈電凝術(shù)的手術(shù)方法破壞病變淺表曲張靜脈。手術(shù)方法：術(shù)前于站立位標記曲張靜脈。麻醉成功后于腹股溝處做小切口，于大隱靜脈匯入深靜脈處高位結(jié)扎大隱靜脈及粗大屬支。于足踝內(nèi)側(cè)大隱靜脈起始部經(jīng)皮膚行Seldinger穿刺或另做長約0.5 cm橫行切口解剖大隱靜脈起始部后，直視下穿刺。導(dǎo)管導(dǎo)絲配合，順行將激光光纖引導(dǎo)至腹股溝下方大隱靜脈結(jié)扎處。應(yīng)用 Diomed 810 nm 半導(dǎo)體激光治療儀。治療參數(shù)功率14 W,脈沖時間為1.0 s,間隔1.0 s。連續(xù)腔內(nèi)漸行漸退治療，移動速度 5～10 mm/s，照射大隱靜脈主干。針對各分支曲張靜脈團，利用深靜脈穿刺針的絕緣套管包繞金屬針芯，尖端及尾端金屬外露的結(jié)構(gòu)特點。穿刺進入曲張靜脈團后，傳導(dǎo)電刀的電凝功率約40 W，直視下邊電凝，邊后撤穿刺針，節(jié)段燒灼曲張靜脈團內(nèi)靜脈。術(shù)畢以彈力繃帶加壓包扎患肢。術(shù)后常規(guī)給予改善循環(huán)等藥物。術(shù)后3～5 d首次傷口換藥，改為穿著醫(yī)用彈力襪治療。

1.3觀察指標 所有患者均于術(shù)前、術(shù)后第1、7天，術(shù)后1、3個月進行觀察指標，①甲襞微循環(huán)檢測：采用WX-9B型微循環(huán)顯微鏡及WX微循環(huán)圖像計算機分析系統(tǒng)?；贾慵佐糯郎y前一日溫水清潔后，保持清潔。檢測前靜臥20min。光源采用斜落射高壓儀器汞燈和內(nèi)落射鎢絲燈。微循環(huán)檢查室室溫保持22℃～24℃。檢測部位為患側(cè)第二趾足甲襞，若該處觀察窗因足甲受影響則改為其他足趾。觀察管袢形態(tài)、血液流態(tài)及袢周狀態(tài)等，使用田氏的甲襞微循環(huán)綜合加權(quán)積分法由計算機統(tǒng)計出總積分值；②比較術(shù)前及術(shù)后患者受累靜脈節(jié)段評分(VSDS)、臨床癥狀嚴重程度評分(VCSS)、功能障礙評分(VDS)；③血流動力學(xué)指標：全血黏度(ηb，DV-S型黏度計檢測)；血漿黏度(ηp，DV-S型黏度計檢測)；血沉(ESR，采用Wintrobe法測定)；紅細胞電泳(EEP，WDY-C型紅細胞電泳儀測定)；纖維蛋白原(Fib，采用微量熱沉法測定)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用軟件對數(shù)據(jù)組間比較進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前及術(shù)后的VSDS、VCSS及VDS評分系統(tǒng)變化 見表1。與術(shù)前對比，術(shù)后1 d的VSDS、VCSS及VDS無明顯差異，而術(shù)后7 d、1、3個月均明顯下降(P<0.05)。且隨著術(shù)后的恢復(fù)時間加長，VSDS、VCSS及VDS得到良好的改善，術(shù)后3個月均明顯低于其他時間段(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間段的VSDS、VCSS及VDS評分變化情況±s,n=80)

2.2術(shù)前及術(shù)后的甲襞微循環(huán)積分變化 與術(shù)前對比，術(shù)后1 d的管袢形態(tài)、血液流態(tài)、袢周狀態(tài)及總積分無明顯差異，而術(shù)后7 d、1、3個月均明顯下降(P<0.05)。且隨著術(shù)后的恢復(fù)時間加長，管袢形態(tài)、血液流態(tài)、袢周狀態(tài)及總積分得到良好的改善，術(shù)后3個月均明顯低于其他時間段(P<0.05)。見表2。

2.3術(shù)前及術(shù)后不同時間段的血流動力學(xué)指標變化情況 與術(shù)前對比，術(shù)后1 d的全血黏度、血漿黏度、ESR、EEP、Fib無明顯差異，而術(shù)后7 d、1、3個月均明顯下降(P<0.05)。且隨著術(shù)后的恢復(fù)時間加長，全血黏度、血漿黏度、ESR、EEP、Fib得到良好的改善，術(shù)后3個月均明顯低于其他時間段(P<0.05)。見表3。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時間段的甲襞微循環(huán)積分變化情況±s,n=80)

1)與術(shù)前比較:P<0.05；與術(shù)后1 d比較：2)P<0.05；與術(shù)后7 d比較：3)P<0.05；與術(shù)后1個月比較：4)P<0.05；下表同

表3 術(shù)前及術(shù)后不同時間段的血流動力學(xué)指標變化情況±s,n=80)

3 討 論

CVI是一類由于靜脈壁薄弱擴張、瓣膜功能障礙或其他先天性原因引起血液反流、淤積所導(dǎo)致的下肢靜脈系統(tǒng)持續(xù)性高壓為特征的臨床常見疾病。發(fā)病率高，病程遷延〔3〕。CVI多見于中老年人，目前對于CVI的發(fā)病原因有多種學(xué)說：靜脈瓣膜學(xué)說、靜脈管壁學(xué)說、動靜脈交通學(xué)說、血管重塑學(xué)說等〔4〕。從疾病的發(fā)展過程來看，以上因素在疾病的不同階段發(fā)揮著不同作用。其共同的病理生理過程是：血液反流、淤積；下肢靜脈系統(tǒng)持續(xù)性高壓；毛細血管床擴大，毛細血管通透性增加等微循環(huán)改變；血液Fib及紅細胞、白細胞滲出，積聚于毛細血管周圍，阻礙皮膚和皮下組織細胞攝取氧氣和其他營養(yǎng)物質(zhì)，進一步造成微循環(huán)障礙〔5～8〕。其中白細胞的激活使靜脈瓣膜及靜脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，能造成靜脈結(jié)構(gòu)的重建,從而加重下肢靜脈高壓的發(fā)展,使該病處于一種惡性循環(huán)中。

CVI主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、腫脹、色素沉著、皮炎和經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。一般認為微循環(huán)包括三個系統(tǒng)的體液循環(huán)，即微血管的血液循環(huán)、毛細淋巴管的淋巴微循環(huán)及組織導(dǎo)管的超微系統(tǒng)。微循環(huán)是機體循環(huán)系統(tǒng)中最基層結(jié)構(gòu)，擔(dān)負物質(zhì)交換、廢物清除、組織與血液平衡，是組織器官內(nèi)的最小功能單位。甲襞微循環(huán)檢測、激光多普勒血流測定等微循環(huán)檢測方法已廣泛應(yīng)用于大面積燒傷患者、休克病人的療效觀察以及糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥患者的病情評估〔9〕。但在下肢靜脈疾病領(lǐng)域中，相關(guān)微循環(huán)變化的研究并不多。目前針對CVI的治療主要是以降低下肢靜脈高壓為目標。CVI存在微循環(huán)的障礙。微循環(huán)是機體循環(huán)系統(tǒng)中最基層結(jié)構(gòu)，擔(dān)負著物質(zhì)交換、廢物清除、組織與血液平衡，是組織器官內(nèi)的最小功能單位。對組織微循環(huán)的深入研究與分析已廣泛應(yīng)用于大面積燒傷患者、休克病人的療效觀察以及糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥患者的病情評估中。在下肢血管疾病，部分學(xué)者研究證實下肢動脈硬化閉塞癥患者的微循環(huán)指標較Fontaine分級踝臂指數(shù)(ABI)及是否合并糖尿病等傳統(tǒng)評價指標更能反映病情的程度，對微循環(huán)檢測在下肢動脈硬化閉塞癥臨床研究中的價值和地位給予了前所未有的肯定。在國內(nèi)，由于微循環(huán)概念的提出較晚，并受到相關(guān)檢查設(shè)備缺乏、檢查標準不統(tǒng)一等不利情況的制約，微循環(huán)的檢測及臨床研究主要應(yīng)用于嚴重?zé)齻?、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征等危重患者救治以及高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病等有明確動脈及小血管循環(huán)障礙疾病的臨床研究中〔9〕。針對靜脈淤血性疾病的研究開展不足。甲襞微循環(huán)檢測是國際上常用的檢測微循環(huán)的方法。甲襞微循環(huán)所顯示的微循環(huán)清晰度、流速、流態(tài)及其微血管周圍狀態(tài)等屬微血管解剖結(jié)構(gòu)觀察。目前國際上的研究已充分證實了它們在組織微循環(huán)觀察中的應(yīng)用價值。

CVI的治療措施主要針對的是下肢靜脈高壓及下肢靜脈循環(huán)障礙。保守治療如穿著彈力襪、口服改善瓣膜功能藥物等，手術(shù)治療是治療該病的有效方法。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術(shù)，以及目前新興的各種微創(chuàng)技術(shù)，如腔內(nèi)激光治療、透光直視旋切術(shù)、筋膜下內(nèi)鏡交通支手術(shù)等。研究結(jié)果證實，CVI患者，在經(jīng)過手術(shù)等治療后，足微循環(huán)得到良好的改善，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)也會得到明顯改善。

綜上，手術(shù)能夠改善CVI患者的足甲襞微循環(huán)狀態(tài)、臨床表現(xiàn)和血液流變學(xué)指標，足甲襞微循環(huán)在老年CVI手術(shù)治療前后的變化大，可以協(xié)助判斷治療前后下肢靜脈功能變化，為臨床治療措施的選擇及評估療效提供幫助。

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