史剛剛 郝敬鵬 何 彬 王 力 王 暉 甘建琛

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津 300211)

直腸癌在國內(nèi)腫瘤性疾病中的患病率相對較高〔1〕，通常臨床選擇手術(shù)進(jìn)行治療。老年患者一般全身功能儲備減少，同時大部分伴有多系統(tǒng)的慢性疾病，對手術(shù)的耐受能力較差，因此年齡已經(jīng)被認(rèn)為是術(shù)后產(chǎn)生臨床并發(fā)癥、病死率的一項獨立指標(biāo)。本文就我院接受治療的直腸癌老年患者，針對各種外科手術(shù)治療的方法及效果進(jìn)行深入探析。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇取2008年4月至2011年4月在我院接受治療的70例直腸癌老年患者，將其分成三組。組一28例，女10例，男18例，年齡62～84歲〔平均(71.26±3.08)〕歲；其中，合并乳腺癌2例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，糖尿病4例，高血壓5例。組二26例，女9例，男17例，年齡63～81〔平均(72.65±3.18)〕歲；其中，合并乳腺癌3例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，糖尿病2例，高血壓4例。組三16例，女7例，男9例，年齡63～83〔平均(70.68±3.37)〕歲；其中，合并乳腺癌1例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，糖尿病5例，高血壓4例。三組患者的臨床各項基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)選擇 腹會陰聯(lián)合根治術(shù)(Miles)手術(shù)適應(yīng)證：適合應(yīng)用于肛門與腫瘤距離<7 cm的患者，例如直腸下段癌、肛管癌等。手術(shù)切除區(qū)域淋巴結(jié)、腸系膜下動脈、全部直腸、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端等〔2〕，在患者左下腹實施永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。腹直腸癌切除術(shù)(Dixon)手術(shù)適應(yīng)證：適合應(yīng)用于肛門與腫瘤位置的距離>7 cm的患者，該方法吻合口位置靠近齒狀線。Hartmann手術(shù)適應(yīng)證：適合應(yīng)用于腫瘤合并直腸梗阻，或是身體狀況不良的患者，特別是無法耐受Miles、Dixon手術(shù)治療的患者。

1.2.2手術(shù)方法 結(jié)合手術(shù)的需求正確選擇合適體位及麻醉方法〔3〕，組一患者采取Miles手術(shù)治療，一般進(jìn)行腹部及會陰聯(lián)合切開，將腫瘤切除，然后封閉會陰，再進(jìn)行乙狀結(jié)腸造瘺。組二患者采取Dixon手術(shù)治療，將腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2 cm近側(cè)6～10 cm處的腸斷切除，手術(shù)操作過程中一定要扎緊病變部位的腸管，避免其發(fā)生轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散。組三患者采取Hartmann手術(shù)治療，將直腸腫瘤切除，遠(yuǎn)端直腸封閉，在近側(cè)乙狀結(jié)腸處進(jìn)行造口。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

組一10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為35.71%，3年內(nèi)22例患者存活，存活率為78.57%；組二9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為34.62%，3年內(nèi)20例患者存活，存活率為76.92%；組三6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為37.50%，3年內(nèi)10例患者存活，存活率為62.50%。三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但組一、組二患者的存活率明顯高于組三(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者發(fā)生并發(fā)癥的情況對比分析表〔n(%)〕

3 討 論

3.1Miles 手術(shù)措施 患者選擇膀胱截石位，而麻醉體位保持為手術(shù)臺與水平面大概成15°角大小的位置。擇取下腹右旁正中為患者切口的位置，由恥骨聯(lián)合向上，直到臍上約有3 cm的位置〔4〕。順著腹主動脈、腸系膜下動脈走行，探查原發(fā)病灶，結(jié)合手術(shù)前患者各項檢查的情況進(jìn)行綜合判斷，確定患者病灶切除的范圍。然后把乙狀結(jié)腸、相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)及直腸上段系膜游離〔5〕，繼續(xù)向下游離至盆底肛提肌平面，然后行會陰操作。最后在患者左下腹造設(shè)人工肛門。該種手術(shù)方法治療后，很容易發(fā)生腹壁、人工肛門感染的現(xiàn)象，患者并發(fā)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的情況比較多。

3.2Dixon 手術(shù)措施 選擇患者左側(cè)旁正中進(jìn)行切口，詳細(xì)探查患者腹腔，明確腹腔內(nèi)的具體情況，將出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況排除，結(jié)合具體情況確定病灶切除的范圍，并且切除范圍應(yīng)該向上距離癌腫部位至少6 cm，向下距離癌腫部位約為2 cm。將乙狀結(jié)腸系膜根部徹底分離，于腸系膜下動脈根部結(jié)扎切斷，并結(jié)扎切除相應(yīng)靜脈，沿Toldt筋膜間隙游離直腸至腫瘤遠(yuǎn)端約3cm〔6〕，將病變腸段切除，然后應(yīng)用吻合器將近端乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸吻合。置放盆腔引流管，把腹膜與腹壁逐層縫合完好。這種手術(shù)治療方法不必進(jìn)行人工肛門再造，但是吻合口越低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率越高。

3.3Hartmann 手術(shù)措施 結(jié)合患者實際情況正確選擇造口的位置，通常情況下，將左側(cè)腹直肌下段作為首選。將乙狀結(jié)腸系膜根部分離，于腸系膜下動脈根部結(jié)扎切斷相應(yīng)動靜脈，沿Toldt筋膜間隙游離直腸至腫瘤遠(yuǎn)端約3 cm，在分離以后病變腸段被切除，直腸遠(yuǎn)端封閉，再將近端乙狀結(jié)腸斷端關(guān)閉，盡可能降低污染的發(fā)生。造口過程中，把近切斷通過腹壁造口拉伸出腹腔，實施結(jié)腸皮膚之間的吻合。在造口皮膚表面做一個圓形切口，切口長度大概為2橫指長為佳。造口完成后貼覆造瘺袋，這種手術(shù)方法治療可盡快解除梗阻，術(shù)后可盡早進(jìn)食，不存在吻合口瘺風(fēng)險，感染、膿毒血癥等并發(fā)癥相對較少〔7〕，但是因為原來肛門被保留，所以很可能產(chǎn)生分泌物。本研究結(jié)果組三患者通過 Hartmann 手術(shù)治療后，3年內(nèi)的存活率明顯低于其他兩組患者，這可能是患者術(shù)前自身因素比較差，與合并基礎(chǔ)疾病比較多有一定關(guān)系。

3.4綜合分析 外科手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療直腸癌的重要手段，通常情況下臨床將Miles與Dixon作為治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對于直腸癌老年患者來說，因為年齡偏高、合并諸多重要臟器的疾病〔8〕，臨床醫(yī)生與患者在選擇手術(shù)方法治療時，一般需要結(jié)合患者實際情況，進(jìn)行綜合性分析，在患者無法耐受Miles、Dixon手術(shù)治療時，可選擇 Hartmann 手術(shù)治療。外科手術(shù)治療時，一定要注意遵循以下幾點原則：①保證手術(shù)的根治性。②確保切緣沒有腫瘤殘留。③保證患者肛管括約肌功能不被損傷、完整。④保證患者齒狀線下肛管上皮的完好，并且維護(hù)患者排便功能。⑤在腫瘤病變組織切除以后，相鄰的組織結(jié)構(gòu)，例如盆腔，應(yīng)該沒有腫瘤組織殘留。

綜上所述，老年患者由于身體各臟器系統(tǒng)功能比較弱，對手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷或是感染的應(yīng)激反應(yīng)能力比較低下，機(jī)體的免疫抵抗功能衰弱，同時很容易并發(fā)諸多老年性疾病。這些不利因素使老年患者接受手術(shù)治療前身體狀況處于較弱狀態(tài)，對手術(shù)的耐受性較差。所以，對老年直腸癌手術(shù)的要求一定要盡可能降低手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，同時結(jié)合腫瘤位置、身體狀況、臨床合并疾病的類型等多方面情況，綜合分析選擇適宜的手術(shù)方法治療，以利于確保最好的臨床療效。

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