屈清榮 凡中霞 李穎穎 郭亞男 喬晨暉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院護理部，河南 鄭州 450052)

華法林主要用于預防和治療血栓性疾病，心臟機械瓣膜置換術(shù)后的患者需終身服用〔1〕，但華法林安全治療范圍較窄，因抗凝不足導致的血栓栓塞和抗凝過度所致的出血是影響患者生存質(zhì)量甚至死亡的主要原因〔2〕，占心臟瓣膜置換術(shù)后遠期并發(fā)癥的75%〔3〕。盡管目前已經(jīng)采用國際標準化比值(INR)對華法林的計量進行調(diào)整，但國內(nèi)還未形成專門針對院外口服華法林患者的抗凝治療服務(wù)中心，且未形成定期的隨訪機制，致使部分患者對華法林知識認識不足、未定期監(jiān)測INR值、不能準確調(diào)整華法林劑量而導致不良事件的發(fā)生。本研究旨在分析華法林抗凝的并發(fā)癥，提高用藥的安全性和有效性，進而提高患者生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2012年1月1日至10月31日于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科行心臟機械瓣膜置換術(shù)的患者200例。納入標準：①患者年齡≥18歲；②成功行機械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后口服華法林進行抗凝治療的患者；③患者或監(jiān)護人同意本研究方案，并簽訂知情同意書。排除標準：①抗凝禁忌證〔慢性腎衰竭；嚴重貧血；有出血史及出血傾向；消化性潰瘍；治療后收縮壓>160 mmHg和(或)舒張壓>100 mmHg；嚴重慢性酒精依賴且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍；孕婦；以往華法林治療中有嚴重出血等〕；②甲亢患者；③精神病患者。該項研究符合鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會要求。200例患者中7例因電話號碼變更且未來門診復查而失訪，失訪率為3.9%。共發(fā)放問卷193份，回收有效問卷180份，有效回收率為93.3%。年齡20～67〔平均(44.58±9.96)〕歲。男87例(48.3%)，女93例(51.7%)；文化程度：大專以下159例(88.4%)，大專及以上21例(11.6%)；就業(yè)狀況：在崗59例(32.7%)，無業(yè)91例(50.6%)，離退休30例(16.7%)；婚姻狀況：未婚13例(7.2%)，已婚161例(89.4%)，離異3例(1.7%)，喪偶3例(1.7%)；現(xiàn)居住地：城市77例(42.8%)，農(nóng)村103例(57.2%)；醫(yī)療費用支付能力：完全能支付70例(38.9%)，勉強支付72例(40.0%)，難以支付38例(21.1%)；病程≤5年106例(58.9%)，>5年74例(41.1%)；住院時間：1～10 d 86例(47.8%)，11～20 d 76例(42.2%)，>20 d 18例(10.0%)；合并疾病107例(59.4%)。本研究180例患者中二尖瓣置換術(shù)90例，主動脈瓣置換47例，雙瓣置換術(shù)40例，三尖瓣置換術(shù)3例。

1.2研究方法 進行門診復診的患者采用面對面問卷調(diào)查，調(diào)查表當場核對、收回。對于不能來門診復查的患者，調(diào)查者采用電話隨訪的方式代為填寫，每位患者的隨訪時間為出院后6個月。

1.3研究項目及指標

1.3.1研究工具 在參閱相關(guān)文獻〔4～6〕的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計的抗凝治療依從性問卷和華法林抗凝認知問卷，經(jīng)3位心血管外科臨床專家和2位護理專家評價測得其內(nèi)容效度分別為0.85、0.88，通過對30例心臟機械瓣膜置換術(shù)后口服華法林進行抗凝治療的患者進行預試驗，測得其Cronbach α系數(shù)分別為0.75、0.74?？鼓缽男圆捎?級評分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，總分為8～32分?？鼓J知問卷包括15個條目，均為單項選擇，答對1題計1分，累計得總分，滿分15分。

此外，采用肖水源〔7〕修訂的社會支持評定量表進行患者社會支持情況的測評，此量表共10個條目,包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度，10個條目之和即為社會支持總分，總分為64分，評分越高代表患者的社會支持越多，說明患者得到的社會支持越好。按照總分的80%、60%為分界值將抗凝認知程度得分、依從性得分、社會支持得分為三個等級，分別為好、一般、差。

1.3.2華法林抗凝治療的目標范圍 本研究采用國際公認的低強度抗凝治療標準2.0～3.0〔8〕。

1.3.3華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥 輕度出血，主要指無需附加的檢測、就醫(yī)及治療，但出血癥狀明顯，如輕度鼻出血、輕度瘀斑、輕度月經(jīng)量增多等；嚴重出血，指需要醫(yī)學診斷和治療的出血，如明顯的消化道出血、胃腸隱血、咯血等；危及生命的出血，如腦出血等〔9〕。血栓的觀察主要依據(jù)病史、彩超多普勒、CT、磁共振等影像學診斷依據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸。

2 結(jié) 果

2.1患者華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 180例患者中發(fā)生出血50例，輕度出血46例(25.56%)，嚴重出血2例(1.11%)，腦出血2例(1.11%)；35例發(fā)生牙齦出血，17例鼻出血，6例皮膚瘀斑，20例月經(jīng)量增多，2例嘔血，2例腦出血；發(fā)生栓塞的患者為6例，其中下肢靜脈血栓形成1例(0.56%)，腦血栓2例(1.11%)，左心房血栓3例(1.67%)。

2.2患者華法林抗凝并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 女性、大專以下、居住農(nóng)村、病程≤5年、合并其他疾病的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高?；颊呖鼓J知程度、依從性、社會支持程度越低，抗凝并發(fā)癥發(fā)生率越高。見表1。

2.3患者抗凝相關(guān)并發(fā)癥的多因素回歸分析 以抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為因變量，以性別、文化程度、現(xiàn)居住地、合并疾病、抗凝認知得分、社會支持得分和依從性得分為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示抗凝認知得分和社會支持得分是抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率的顯著預測因子，即華法林抗凝認知程度越好，并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)越少；社會支持越好，并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)越少。見表2、表3。

表1 患者一般資料與抗凝并發(fā)癥的關(guān)系〔n(%)〕

表2 多因素Logistic回歸自變量賦值

表3 患者抗凝相關(guān)并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本次調(diào)查顯示抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高于文獻報道的15.0%〔10〕。出血發(fā)生率明顯高于國內(nèi)其他學者報道的0.8%～9.2%，栓塞發(fā)生率與國內(nèi)報道0～4.2%〔11〕相一致。本研究在一定程度上表明目前國際公認的抗凝標準并不適合于中國人。美國心臟病學院(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)指南推薦INR目標范圍為2.0～3.0〔12〕。Torella等〔13〕證明INR目標范圍為1.5～2.5，出血和栓塞事件的發(fā)生率比對照組INR目標范圍2.0～3.0的并發(fā)癥發(fā)生率低。Haibo等〔3〕研究顯示，我國人工機械瓣膜置換患者的抗凝強度應(yīng)控制在1.3～2.3，出血和總事件發(fā)生率最低。目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的華法林抗凝治療指南，適合中國人的抗凝標準有待大樣本、多中心研究。

本研究結(jié)果顯示患者的抗凝認知得分為抗凝相關(guān)并發(fā)癥的顯著預測因子，與以往文獻結(jié)果基本一致〔6〕。文獻顯示〔14〕，患者對華法林的認知與抗凝管理、抗凝相關(guān)并發(fā)癥、INR值的穩(wěn)定呈正相關(guān)。Kagansky等〔15〕認為，患者對華法林知識進行學習能減低出血事件發(fā)生的風險。口頭或書面的華法林抗凝知識能幫助患者更好地控制抗凝水平〔16〕。

本次調(diào)查分析顯示患者的社會支持得分為抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的顯著預測因子，以往文獻結(jié)果亦有報道〔8〕?；颊叱鲈汉蠼邮茌^好的專業(yè)健康指導支持被證明能提高治療依從性、改變生活方式、增強自我管理能力、提高生活質(zhì)量〔13〕。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入對患者社會支持情況的隨訪，加強對患者家屬、朋友或照護者的抗凝相關(guān)健康咨詢、行為指導和教育力度，并指導其增強對患者生理和心理方面的關(guān)心和支持，盡可能多的向患者講解有關(guān)華法林抗凝治療相關(guān)的信息，指導患者家屬向患者提供有效的社會支持，提高和完善患者照護者的社會支持功能，促使患者的早期全面康復。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依從性并不是抗凝相關(guān)并發(fā)癥的預測因子。Kimmel等〔17〕證明，依從性顯著影響患者的抗凝控制程度(即INR值在治療范圍內(nèi)的時間，TTR)，而后者是出血和栓塞事件的最顯著預測因子。Kim等〔18〕的研究顯示，抗凝治療依從性并不是TTR的預測因子。TTR和INR達標率可以用來預測房顫病人的抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況〔19〕。目前并無文獻顯示抗凝治療依從性對抗凝相關(guān)并發(fā)癥的直接作用。調(diào)查中所用問卷為患者主觀自評量表，可能對依從性和并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系有所影響。

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