韋 璐 陳 剛 肖運平 覃紹超 楊文定

(柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545000)

孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)診斷尤其是良惡性的定性診斷一直是胸部影像學(xué)診斷的重點和難題〔1〕。CT掃描和99mTc-甲氧異丁基異腈(MIBI)親腫瘤顯像是鑒別SPN常用方法，但各自都存在一定的局限性。本文旨在探討多層螺旋CT和99mTc-MIBI親腫瘤顯像聯(lián)合運用對SPN的診斷意義。

1 材料與方法

1.1臨床資料 2007年2月至2012年5月我院住院患者50例，其中男27例，女23例，年齡38～65(平均56.4)歲，經(jīng)常規(guī)X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部性質(zhì)不明確結(jié)節(jié)病灶，在1 w內(nèi)分別予以多層螺旋CT掃描及99mTc-MIBI親腫瘤顯像。39例經(jīng)纖支鏡活檢、肺穿刺及手術(shù)病理證實為肺癌，其中腺癌25例，鱗癌9例，小細胞肺癌2例，大細胞肺癌1例，肺泡細胞癌2例。11例為良性SPN，其中結(jié)核4例，炎性假瘤6例，炎癥1例，全部經(jīng)手術(shù)及肺穿刺病理，經(jīng)痰培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌及抗感染治療后吸收得以確診。

1.2CT掃描方法 使用Siemens 16層螺旋CT機。掃描范圍從肺尖至隔頂，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流200 mA。準直線寬度16 mm×1 mm，螺距1，重建層厚1 mm，間隔0.7 mm。掃描后將原始圖像傳送至工作站進行圖像后處理，重組圖像方法包括：最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等技術(shù)。主要針對SPN內(nèi)部形態(tài)及周邊細微特征進行觀察，依照SPN的邊緣、密度和周邊征象，在綜合分析圖像后，由兩位放射科高年資醫(yī)生分別獨立診斷。

1.399mTc-MIBI親腫瘤儀器及顯像方法。顯像儀器為 Siemens Biography Sensation SPECT顯像儀。锝(Tc)液及MIBI藥盒由中國原子高科股份有限公司提供。采用低能量高分辨率準直器。采集圖像矩陣為256×256，共采集圖像64幅，每幀圖像采集計數(shù)為1 000 K。顯像方法：患者檢查前24 h清淡飲食，在肺部結(jié)節(jié)病灶對側(cè)經(jīng)肘前靜脈注射99mTc-MIBI 1 110 MBq，采集5、15、60 min肺部平面像及斷層圖像，所選擇圖像經(jīng)過濾波及衰減校正。并勾畫出5、60 min平面顯像及斷層圖像中SPN病變位置的感興趣區(qū)(ROI)測定并計數(shù)，計算T/N比值，判斷標準：SPN與對側(cè)正常肺組織的等同面積的計數(shù)比T/N>1.20以上為陽性。

1.4SPN良惡性判斷標準 兩項測定中如同時為陽性即判定為惡性SPN(陽性結(jié)果)，同時為陰性及判定為良性SPN(陰性結(jié)果)，如兩項檢查結(jié)果中一項為陰性，一項為陽性，則判讀結(jié)果由放射科與核醫(yī)學(xué)科診斷醫(yī)師共同協(xié)商后決定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行配對χ2檢驗。

2 結(jié) 果

99mTc-MIBI肺腫瘤顯像檢測SPN的靈敏度、特異性、準確性分別為76.9%，81.2%，78.0%。多層螺旋CT檢查SPN的靈敏度、特異性、準確性分別為76.9%，72.3%，76%。兩種方法聯(lián)合運用檢查SPN的靈敏度、特異度和準確率分別為94.9%、90.9%和94.0%。兩法聯(lián)合運用的準確性高于單獨使用99mTc-MIBI腫瘤顯像(χ2=4.070，P<0.05)及單獨多層螺旋CT掃描(χ2=5.020，P<0.05)。見表1。

表1 2種方法單獨檢測及聯(lián)合檢測陽性比較結(jié)果(n)

3 討 論

SPN的影像診斷最核心的問題是評估該病灶的良惡性。99mTc-MIBI肺腫瘤顯像主要是反映腫瘤的血流灌注及生物代謝活性，其原理為MIBI為脂溶性化合物，帶一價正電荷，而惡性腫瘤細胞代謝活躍，細胞膜兩側(cè)維持較高的電位差，且腫瘤細胞內(nèi)線粒體豐富，可以主動轉(zhuǎn)運并大量攝取MIBI，MIBI為99mTc所標記，再配合單光子發(fā)射型斷層掃描儀(SPECT)，則可以應(yīng)用于各種惡性腫瘤顯像〔2〕。99mTc-MIBI高度聚集的部位提示為細胞代謝活躍及血運豐富，這是惡性SPN的一般特征，因此99mTc-MIBI肺腫瘤顯像是一種作為反映惡性腫瘤病變區(qū)組織內(nèi)血流灌注情況及功能代謝的影像學(xué)檢測手段的SPN良惡性評估中起到重要作用〔3〕。對于99mTc-MIBI肺腫瘤顯像在SPN診斷中的敏感度、特異度和準確性近年來各類文獻報道不一，大致維持于75%～85%左右，本研究結(jié)果與既往報道〔2〕相接近。雖然99mTc-MIBI肺腫瘤顯像的靈敏度較高，但是其最大的局限在于存在一定比例的假陽性和假陰性。在良性SPN中，如炎癥，結(jié)核結(jié)節(jié)等感染性病變，由于炎性細胞的浸潤，肉芽腫形成以及巨噬細胞增生的過程，均能導(dǎo)致病變區(qū)對99mTc-MIBI的攝取異常增多，造成假陽性。在本組病例中，4例最終證實為活動性肺結(jié)核病例99mTc-MIBI肺腫瘤顯像為強陽性，且病變區(qū)域中T/N比值異常增高，分析其原因有可能在結(jié)核結(jié)節(jié)病灶內(nèi)由于巨噬細胞的異常增多，造成攝取99mTc-MIBI量明顯增高。而假陰性的構(gòu)成因素較復(fù)雜，99mTc-MIBI為腫瘤組織攝取后受多種因素影響，主要有①腫瘤直徑，腫瘤直徑大，體積大則檢出陽性率高，SPECT分辨率現(xiàn)均維持在1 cm左右，所以直徑低于1 cm的SPN可由于病變過小，且器械自身分辨率的限制造成假陰性。②與腫瘤多重耐藥性，病理分型有關(guān)〔4〕。

多層螺旋CT無創(chuàng)、快速，高分辨率及日益強大的二三維圖像后處理軟件的應(yīng)用，可以多角度，多方位清晰顯示SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣形態(tài)的細微改變，為診斷SPN提供更多有價值的信息。CT掃描優(yōu)勢在于可以在早期發(fā)現(xiàn)微小的SPN，有文獻報道〔5〕，對于肺內(nèi)直徑超過6 mm的SPN，CT檢測的敏感性達82%，對于直徑小于6 mm的SPN檢出敏感性也高達60%，而且在早期可以發(fā)現(xiàn)縱隔腫大淋巴結(jié)，可以彌補親腫瘤顯像分辨率不足的劣勢〔6〕。但CT檢查的特異性和準確性不高，相關(guān)文獻報道其特異性僅為60%〔7〕。CT主要是從形態(tài)學(xué)上判斷結(jié)節(jié)的良惡性，由于惡性SPN在形態(tài)上具有多樣性，很多病變在早期缺乏特征性表現(xiàn)，單從形態(tài)學(xué)上分析其病變特征，很容易造成誤診，漏診。

99mTc-MIBI肺腫瘤顯像聯(lián)合多層螺旋CT掃描對SPN良惡性的判斷，實質(zhì)上是將病變組織功能成像與形態(tài)學(xué)改變的有機結(jié)合，兩方面信息的互相彌補，從而提高對病變診斷的準確性〔8〕。應(yīng)當利用CT征象降低SPECT顯像的假陽性率及假陰性率。在肺部腫瘤顯像SPN表現(xiàn)為陽性時，若CT掃描上觀察到較多良性病變征象，如邊緣光滑，病變區(qū)有較多鈣化斑，或有急性炎性滲出反應(yīng)改變時，應(yīng)對SPECT結(jié)果提出質(zhì)疑并及時復(fù)核，以避免假陽性。當肺部腫瘤顯像SPN表現(xiàn)為陰性時，而CT掃描提示有惡性征象，應(yīng)判斷為惡性SPN，由于SPN復(fù)雜多變，對于少數(shù)極不典型的SPN，在兩種檢查方法結(jié)合都未能取得明確診斷情況下應(yīng)提倡在病變早期在CT引導(dǎo)下細針經(jīng)皮肺穿刺活檢，及早明確診斷，為后續(xù)治療爭取時間〔9〕。

4 參考文獻

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3劉 欣，陳 萍，陳仰純，等.結(jié)合PET/CT中CT征象與18F-FDG最大SUV值提高肺癌之方法學(xué)研究〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008；16(12):246-9.

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5王成偉，李 勇.螺旋CT靶掃描與3期增強掃描聯(lián)合應(yīng)用對肺結(jié)節(jié)的診斷及臨床應(yīng)用價值〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007；17(24)：3043-6.

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8羅迎春，鄒德懷，朱旭生，等.99mTc-MIBI-SPECT與18F-FDG-PET對肺結(jié)節(jié)性病變的診斷比較〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011；1(14)：111-2.

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