楊勇靈

(黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 凱里 556000)

高血壓腦出血(HICH)發(fā)病率和死亡率較高，目前臨床上主要采取保守治療和手術(shù)治療，兩種治療方式的預(yù)后效果優(yōu)劣并未得出明確結(jié)論，臨床上對(duì)手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇等均存在一定爭(zhēng)議〔1〕。本文對(duì)比分析大骨瓣減壓血腫清除術(shù)、小骨窗血腫顯微清除術(shù)和鉆顱置管血腫清除術(shù)治療HICH患者的臨床療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年1月我院HICH患者135例，均符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，且經(jīng)常規(guī)顱腦CT掃描確診，出血量為30～80 ml，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分為6～12分。均有高血史，排除其他原因引起的腦出血和患有構(gòu)成手術(shù)禁忌證的全身性疾病者。隨機(jī)分為A、B、C 3組，3組性別、年齡、臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果等上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組臨床資料比較〔n(%),n=45〕

1.2方法 A組實(shí)施大骨瓣減壓血腫清除術(shù)；B組實(shí)施小骨窗血腫顯微清除術(shù)；C組實(shí)施鉆顱置管血腫清除術(shù)〔3〕。

1.3觀察指標(biāo) 出院時(shí)GCS評(píng)分變化、術(shù)后1個(gè)月死亡率及術(shù)后6個(gè)月日常生活能力(ADL)量表預(yù)后分級(jí)。GCS評(píng)分根據(jù)患者睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)予以評(píng)分，總分為15分，評(píng)分越小癥狀越嚴(yán)重；ADL預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)正常生活或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要他人幫助，并拄拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床不起，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物生存〔4〕，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

3組入院和出院時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組出院時(shí)GCS評(píng)分均得到明顯改善(P>0.05)(見表2)。隨訪1個(gè)月A組死亡10例(22.22%)，B組8例(17.78%)，C組7例(15.56%)，3組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組6個(gè)月ADL預(yù)后評(píng)價(jià)良好率明顯高于A組和B組(P<0.05)(見表3)。

表2 3組出、入院時(shí)GCS評(píng)分比較±s,n=45)

表3 3組術(shù)后6個(gè)月ADL預(yù)后分級(jí)比較(n=45,)

3 討 論

HICH患者臨床治療的關(guān)鍵是清除血腫，改善血腫造成的占位、毒性以及周圍組織供血短缺及水腫繼發(fā)性損害等作用，防止病情惡化〔5〕。一般輕型腦出血患者采取保守治療即可康復(fù)，但多數(shù)老年患者出血量大，病情進(jìn)展很快，必須采取及時(shí)有效的手術(shù)治療清除血腫，緩解其帶來(lái)的各種不良反應(yīng)，挽救患者的生命，恢復(fù)患者各項(xiàng)功能〔6〕。

HICH手術(shù)治療的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)式選擇及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。臨床研究表明，早期清除血腫，能夠防止血腫對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生不可逆的損害，對(duì)抑制繼發(fā)性損害的發(fā)展及改善患者預(yù)后具有顯著臨床效果〔7〕。但由于老年HICH患者發(fā)病一般在6 h逐步停止，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇過(guò)早也會(huì)給手術(shù)帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。

大骨瓣減壓血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血經(jīng)典有效的術(shù)式，能徹底清除血腫，止血容易，減壓充分。要求超早期(6 h內(nèi))手術(shù)，在腦水腫發(fā)生之前清除血腫，解除壓迫，阻斷腦出血后一系列病理生理變化，以提高療效。該術(shù)式解除高顱壓效果顯著，手術(shù)視野充分，能夠在直視下進(jìn)行血腫清除操作，能夠徹底清除血腫，同時(shí)能夠準(zhǔn)確止血，止血操作也較為容易〔9〕。尤其對(duì)于出血量較大(>70 ml)，GCS評(píng)分(5～8分)較低，病情分級(jí)在Ⅲ～Ⅴ級(jí)且病情進(jìn)展迅速的患者能夠有效提高生存率〔8〕。同時(shí)去除骨瓣后顱內(nèi)降壓效果顯著，最大程度避免了術(shù)后的繼發(fā)性損害。但大骨瓣減壓血腫清除術(shù)在全麻下進(jìn)行，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷也較大，對(duì)老年患者腦組織損傷較多，往往老年患者缺乏耐受性，而術(shù)后患者反應(yīng)也較為嚴(yán)重，死亡率較高，術(shù)后功能恢復(fù)效果也不能夠令人滿意〔10〕。同時(shí)術(shù)后部分老年患者有顱骨缺損，需行二次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

小骨窗血腫顯微清除術(shù)也具有迅速有效清除血腫、手術(shù)簡(jiǎn)單、直視下、止血、創(chuàng)血小、對(duì)腦組織損傷輕，對(duì)重要器官干擾少的優(yōu)點(diǎn)。因而術(shù)后功能恢復(fù)ADL分級(jí)好。但該術(shù)式視野小，需良好照明，術(shù)者需要一定的顯微外科基礎(chǔ)。小骨窗血腫顯微清除術(shù)根據(jù)患者腦出血部位合理選擇手術(shù)入路，在直視下能夠迅速有效清除血腫，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)腦組織損害較小，對(duì)患者器官干擾較少，患者的耐受性也較好。尤其適用于出血量在30～60 ml，GCS評(píng)分>8分，病情相對(duì)穩(wěn)定，且無(wú)須快速減壓的老年患者〔11〕。但小骨窗血腫顯微清除術(shù)手術(shù)視野較小，需要保證充足的照明，對(duì)臨床醫(yī)師的操作要求也較高〔12〕，而且對(duì)于出血量大、顱內(nèi)高壓出現(xiàn)腦疝的患者效果不明顯，宜采取大骨瓣減壓血腫清除術(shù)。

鉆顱置管血腫清除術(shù)(簡(jiǎn)易立體定向)具有操作簡(jiǎn)單，不受場(chǎng)地、設(shè)備的限制，穿刺時(shí)對(duì)腦組織損傷小，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，液化技術(shù)有助于促進(jìn)血腫液化引流，縮短病程。創(chuàng)傷小、手術(shù)死亡率低，特別適合年老體弱的患者，避免置管帶有盲目性。但該術(shù)式主要缺點(diǎn)是出血量較大(>60 ml)的患，不能在最短時(shí)間內(nèi)清除血腫降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫及繼發(fā)性腦損害。鉆顱置管血腫清除術(shù)是在CT定位基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺和血腫引流，穿刺操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者在局麻下即可進(jìn)行手術(shù)，穿刺時(shí)對(duì)患者腦組織損傷較小，手術(shù)安全性較高，對(duì)于老年耐受性較差的患者十分適合，且患者預(yù)后效果良好〔13〕。但該術(shù)式不是在直視下操作，不能夠準(zhǔn)確進(jìn)入血腫腔止血，而且不能夠一次性完全清除血腫，尤其對(duì)于出血量超過(guò)60 ml的患者難以在短時(shí)間清除血腫，緩解水腫及繼發(fā)性損害〔14〕。

綜上，鉆顱置管血腫清除術(shù)在改善患者預(yù)后上具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)，但在降低死亡率方面并無(wú)顯著效果。需要根據(jù)老年患者腦出血量及耐受性等多方面因素慎重選擇，另外對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防也要加以重視。

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