成 靜 付 強 張永磊 陳小兵 謝建國 羅素霞

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

肝硬化引起的脾功能亢進是我國的常見病之一，多發(fā)于老年人群，臨床治療以外科手術為主，但由于多為開腹手術(OS)，對患者有較大創(chuàng)傷，導致術后恢復緩慢，易發(fā)生多種并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡脾臟切除術(LS)逐漸在肝硬化門脈高壓引起的脾機能亢進患者中推廣應用，使該病的治療逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展〔1〕。本次研究旨在探討LS對老年肝硬化門脈高壓引起的脾功能亢進的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年9月至2013年9月間本院收治的因肝硬化門脈高壓引起的脾機能亢進而行脾臟切除術的老年患者38例，年齡均≥60歲。其中LS組20例(其中1例同時在腹腔鏡下切除膽囊)，平均年齡(68.08±7.27)歲，男7例，女13例，乙肝7例、丙肝10例、兼有乙肝和丙肝1例、酒精性肝硬化1例、不明原因肝硬化1例；OS組18例，平均年齡(67.51±8.06)歲，男8例，女10例，乙肝11例、丙肝7例。兩組患者平均年齡、性別構成比、患病類型等一般資料間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 兩組患者均行氣管插管靜脈麻醉，其中LS組患者采用右側斜臥位，OS組患者采用仰臥位。(1)LS：手術主操作孔取左側鎖骨中線肋緣下，輔助操作孔分別為左腋前線肋緣下、劍突下肝圓韌帶的左側，觀察孔位臍下緣。進行腹腔一般性探查之后，用Ligasure將胃結腸韌帶離斷，進入小網膜囊將脾胃韌帶離斷，游離到達脾上極，之后用超聲刀順脾下極將脾結腸、脾腎、脾膈三處韌帶離斷，再用二級脾蒂Ligasure兩步離斷法將脾蒂韌帶離斷，之后用三步法將脾臟移除，先將脾臟切除并從脾窩中轉移出來，之后在脾窩內放置本院自制的標本袋，最后將患者體位調至頭低腳高位，使脾臟滑入袋中，通過主操作孔取出。手術最后進行腹腔清洗，確認無副損失和活性出血之后根據患者情況選擇是否放置引流管，排出氣體并縫合。(2)OS：左側腹直肌逐層切開進入腹腔。一般性探查腹腔后，于胃結腸韌帶中部胃大彎側選擇無血管分布區(qū)進行戳孔，用Ligasure向上集束，將胃結腸、脾腎兩處韌帶切斷，游離脾上極。集束鉗夾、切斷、結扎將脾結腸、脾膈兩處韌帶切斷，對脾腎韌帶進行鈍性分離。于胰腺上緣對動脈進行觸探并結扎，切斷、結扎二級脾蒂，對脾臟進行切除。確認無副損失和活性出血之后根據患者情況選擇是否放置引流管，關腹。

1.2.2研究指標 觀察臨床指標(手術時間、術中出血、術后住院時間、拔管時間、并發(fā)癥發(fā)生率)，肝功能(ALT、ALP、AST等)、腎功能(肌酐、尿素氮)，血常規(guī)(白細胞、血小板、血紅蛋白)，引流液淀粉酶變化。分別取術后2 d內、3～6 d、7～9 d中的一天的血常規(guī)值進行對比，分別各取術后2 d內、3～6 d中的一天的肝功指標進行對比。

2 結 果

2.1兩組患者臨床指標對比 OS組患者術后住院時間、拔管時間明顯長于LS組(P<0.01)；手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比±s)

2.2兩組患者肝功能對比 LS組ALT術后2 d內、術后3～6 d分別為(38.9±25.4)、(32.9±22.9)U/L，與術前〔(50.2±36.6)U/L〕之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LS組AST術后3～6 d為(41.2±25.4)U/L，與術前(53.1±31.7)U/L之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LS組與OS組ALP術后和術前對比均降低(P<0.05)，組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；LS組與OS組GGT術后2 d內分別為(30.5±17.9)、(33.9±15.8)U/L，與術前(38.4±20.5)、(40.8±20.9)U/L均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；LS組與OS組ALB和CHE術后和術前對比均降低，除去OS組術后2 d內CHE之外，其余較術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者腎功能及引流液淀粉酶對比 LS組尿素氮術后與術前相比偏低(P<0.05)；肌酐和淀粉酶兩組間和組內手術前后變化均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者血常規(guī)對比 兩組間術后白細胞和血小板水平較術前均升高(P<0.05)；術后OS組白細胞較LS組明顯上升(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白術后2 d內和7～9 d差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者腎功能及引流液淀粉酶對比±s)

表3 兩組患者血常規(guī)對比±s)

3 討 論

研究表明〔2〕，與OS相比，LS具有手術進行中出血少、患者術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此提倡向微創(chuàng)手術發(fā)展，尤其是針對機體功能下降的老年患者。本次研究可以顯示出腹腔鏡脾臟切除術在治療預后方面的優(yōu)越性；手術時間和術中出血量無統(tǒng)計學差異，可能原因為微創(chuàng)手術相關技術還不夠成熟；在術后并發(fā)癥上兩組間雖然無統(tǒng)計學差異，但LS組患者較OS組低。

研究表明〔3〕，與開腹手術相比，腹腔鏡手術患者ALT、AST均可出現(xiàn)短暫上升，可能由于二氧化碳氣腹所致，而ALP、GGT均下降。本次研究與文獻報道不一致。導致該差異原因可能為實驗設計中對肝功檢查時間不一致、研究樣本基礎不同，有待大樣本前瞻性研究進一步證實。兩組ALB、CHE較術前均下降，可能與手術進行過程中機體應激反應消耗相關，但不能將LS和OS對肝功影響造成兩組下降的可能性完全排除。

腹腔鏡手術對患者腎功能的研究很少，文獻報道顯示〔4〕，患者低氣腹壓下，術后腎功能與術前無差異，在高氣腹壓下，術后腎功能較術前改變明顯。本次研究中，兩組患者肌酐水平手術前后無顯著變化，LS組患者術后尿素氮水平術后下降，可能與患者營養(yǎng)不良和肝功異常有關，但無法將LS對腎功能影響完全排除，需要進一步研究證實。兩組患者術后淀粉酶水平無統(tǒng)計學差異，說明兩種手術方式對胰腺影響上無顯著差異。

腹腔鏡脾臟切除術對肝硬化患者血常規(guī)的影響研究較少，相關研究報道〔5〕，LS和OS患者術后白細胞水平均上升，可以有效反映手術創(chuàng)傷、應激、感染的程度。本次研究中，兩組患者術后白細胞上升，LS組白細胞較OS組上升幅度小，說明LS手術創(chuàng)傷?。粌山M患者血小板術后均升高，但兩組升高水平無統(tǒng)計學差異，說明兩組術式均對肝硬化脾功能亢進有較好的療效；兩組患者血紅蛋白術后2 d內和7～9 d有顯著差異，可能與兩組患者體重和性別有顯著差異有關。

綜上所述，LS較OS在對老年肝硬化脾功能亢進的治療方面有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但LS最終手術效果與主刀醫(yī)師的經驗及熟練程度有密切的關系。

4 參考文獻

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