徐海琨 楊 萍 麻 薇

(吉林大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，吉林 長春 130033)

近年來研究發(fā)現(xiàn)〔1,2〕慢性心衰患者常伴“低三碘甲狀腺原氨酸綜合征”(LT3S)，也稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS)，主要表現(xiàn)為促甲狀腺激素(TSH)正常，游離型三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和(或)三碘甲狀腺原氨酸(T3)下降，有時伴游離甲狀腺素(FT4 )、甲狀腺素(T4)改變。然而，F(xiàn)T3降低究竟是機(jī)體在危重疾病時啟動的適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制〔3～5〕，還是嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的機(jī)體損傷〔6〕，這個問題一直處于爭議中。本文旨在探討慢性心衰患者FT3與NYHA心功能分級以及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)之間的關(guān)系, 通過將FT3與NT-proBNP相比較評價FT3在慢性心力衰竭病情判斷及預(yù)后中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1對象 選取2013年1～6月就診于我院心內(nèi)科的慢性心力衰竭患者120例，均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中 NYHA Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各40例，平均年齡(66.63±12.59)歲，對照組為同期就診于我院心內(nèi)科的非心衰患者100例，平均年齡(52.27±6.29)歲。所有研究對象均除外甲狀腺疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全等病史，均未服用可能影響甲狀腺功能的藥物。

1.2方法 入院次日清晨空腹采靜脈血，用放射免疫法測定血清FT3、FT4、TSH；采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測定NT-proBNP；入院3 d內(nèi)行心臟彩色多普勒超聲檢查測定左室舒張末容積(LVIDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)，計算LVMI(g/m2)。LVM(g)=1.04×〔(IVST+ LVPWT+LVIDd)3- LVIDd3〕-13.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。心臟彩超各測量指標(biāo)單位為厘米〔7〕。

2 結(jié) 果

2.1對照組與心衰組各指標(biāo)比較 心衰組與對照組FT4、TSH水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；心衰組FT3低于對照組(P<0.001)，NT-proBNP和LVMI高于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 對照組與心衰組各組指標(biāo)比較±s)

2.2不同心功能分級各組FT3、LVMI水平比較 隨NYHA心功能分級增加，心衰患者FT3水平明顯降低，心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者的FT3水平顯著低于Ⅱ級患者〔(3.81±0.52)、(2.66±0.85)pmol/L，P<0.05)〕；Ⅲ、Ⅳ級心衰患者的LVMI水平明顯高于Ⅱ級患者〔(138.9±46.86)、(168.08±59.25) vs (78.74±45.66)g/m2,P<0.05〕。

2.3事件組和非事件組各指標(biāo)比較 對120例病例組患者完成6個月的病歷查詢及電話隨訪，在隨訪期間共有51例患者發(fā)生心血管不良事件，其中19例患者因心源性因素死亡，32例患者因心衰病情加重再次或多次入院治療。由于隨訪方式的限制，無法將死亡及再住院原因具體細(xì)化，因此，本文將19例死亡患者和32例再住院患者全部歸為事件組，剩余69例患者歸為非事件組。

事件組和非事件組FT4、TSH水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；但事件組FT3低于非事件組(P<0.001)；log(NT-proBNP)和LVMI均高于非事件組(P<0.001)。見表3。

表3 事件組與非事件組各指標(biāo)比較±s)

2.4ROC曲線分析FT3對心衰事件組的預(yù)測價值 FT3在ROC曲線下面積0.06(95%CI：0.02～0.10，P<0.001)，log(NT-proBNP)在ROC曲線下面積0.87(95%CI：0.80～0.93，P<0.001)，Z檢驗兩者曲線下面積無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=21.738，P>0.01)。當(dāng)約登指數(shù)最大時，F(xiàn)T3的截斷值是3.27 pmol/L，預(yù)測的敏感性為91.00%，特異性為84.30%。

2.5依據(jù)FT3截斷值3.27 pmol/L分組進(jìn)行生存分析 當(dāng)以FT3 3.27 pmol/L為界分析事件組生存時間顯著低于非事件組(Log Rank Chi-Square=73.23,P<0.001)。

2.6FT3和LVMI的關(guān)系及FT3和log(NT-proBNP)的關(guān)系 FT3和log(NT-proBNP)呈負(fù)相關(guān)，線性方程是Y=-7 105.70X+35 402，R2=0.359 1；FT3和LVMI呈負(fù)相關(guān)，線性方程是Y=-27.607X+244.71，R2=0.211 9。

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展的終末階段，不但伴有血流動力學(xué)的改變，而且伴有廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌異常，約30%的慢性心衰患者伴有LT3S〔1，2〕。有研究表明FT3下降是心衰患者死亡預(yù)測因子之一〔5，8〕，即使校正log(NT-proBNP)等其他因素，F(xiàn)T3仍是死亡預(yù)測因素〔9〕。另外一些研究認(rèn)為FT3下降是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下調(diào)整能量代謝而啟動的自身適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制〔3～5，10〕，關(guān)于FT3的下降一直處于爭議中。

本研究結(jié)果顯示心衰組FT3明顯低于對照組，且隨心衰病情加重，F(xiàn)T3呈下降趨勢，與近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致〔11，12〕；本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3下降是心衰病情嚴(yán)重程度的反映，是嚴(yán)重疾病對機(jī)體損傷的結(jié)果。慢性心衰患者導(dǎo)致FT3降低的機(jī)制不明確，可能和如下原因相關(guān)：①慢性心衰患者由于應(yīng)激導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等皮質(zhì)醇激素分泌增多直接抑制5′-脫碘酶活性，F(xiàn)T3生成減少〔13〕；②心衰患者體循環(huán)淤血，外周組織缺氧，引起T4脫碘途徑改變，由5c位轉(zhuǎn)為5位脫碘，無活性的rT3增多，有活性FT3減少〔14〕；③心衰患者肝腎淤血，導(dǎo)致肝腎線粒體內(nèi)的5-脫碘酶活性下降，F(xiàn)T3生成障礙；④心衰患者胃腸道淤血，食欲欠佳、進(jìn)食少，蛋白質(zhì)合成減少，引起甲狀腺激素代謝障礙〔15〕；另外，低鹽飲食限制碘的攝入，大量利尿劑的應(yīng)用使尿碘排出增多，碘的缺乏進(jìn)一步加重甲狀腺激素代謝障礙；⑤細(xì)胞因子的影響:研究發(fā)現(xiàn)IL-6 、TNF-α等細(xì)胞因子直接參與了FT3下降的病理生理過程。細(xì)胞因子不僅可以阻斷TSH對甲狀腺的刺激，而且還能抑制Ⅱ脫碘酶活性，使FT3生成減少〔16〕；⑥受體改變：心衰患者甲狀腺激素受體密度增加及β受體上調(diào)，為了維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡二種受體都需要結(jié)合大量FT3，從而導(dǎo)致FT3下降〔17〕；⑦心衰時D3活性增強(qiáng)，D3降解FT3增多,FT3減少〔18，19〕。

心力衰竭的核心機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和心室重塑，心室重塑主要指由于心肌缺血或血流動力學(xué)超負(fù)荷導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，是評價心衰病情程度的指標(biāo)〔20〕。LVMI是充分考慮個體大小及血流動力學(xué)負(fù)荷后評價心室重構(gòu)的有效指標(biāo)。本研究表明FT3水平越低, 左心功能越差, 左心室重構(gòu)越嚴(yán)重,提示FT3水平可準(zhǔn)確反映左心室功能和左室重構(gòu)，F(xiàn)T3是心功能受損的敏感指標(biāo)，再次說明FT3的下降是疾病導(dǎo)致機(jī)體損傷的結(jié)果而不是適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制。甲狀腺素可能通過如下原因引起心室重構(gòu)：①FT3下降激活胎兒基因〔21〕：胎兒到成年人心臟的轉(zhuǎn)型依賴于甲狀腺素的增加，甲狀腺素是維持機(jī)體正常生理活動必需激素〔22〕，心衰患者FT3下降激活胎兒基因〔23〕，激活的胎兒基因引起細(xì)胞去分化形成纖維組織，心臟腔室發(fā)生形狀改變，同時增加外周血管阻力，降低心肌收縮力，導(dǎo)致心室重塑；②氧化應(yīng)激：心臟作為甲狀腺素的靶器官之一，甲狀腺素的任何變化都直接或間接影響心臟功能〔24〕，心衰時FT3的下降引起線粒體發(fā)生氧化應(yīng)激〔25〕，產(chǎn)生大量活性氧(ROS)，ROS一方面通過作用于細(xì)胞外基質(zhì)引起成纖維細(xì)胞增殖，另一方面激活基質(zhì)金屬蛋白酶導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步導(dǎo)致心室重塑；③心衰時FT3下降導(dǎo)致甲狀腺素受體TRα1過度表達(dá)，受體過度表達(dá)引起心肌細(xì)胞病理性肥大〔20〕，同時FT3的下降減弱了肌漿-內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+-ATP酶(SERCA)的活性，引起心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，心肌細(xì)胞損傷〔21〕；④FT3的下降誘導(dǎo)α-肌球蛋白重鏈(α-MHC)表達(dá)下降，β-肌球蛋白重鏈(β-MHC)表達(dá)增加，心肌萎縮，心室腔擴(kuò)張，血流受損〔22〕。

本研究結(jié)果顯示,在慢性心力衰竭患者中FT3水平與NT-proBNP和LVMI密切相關(guān)，F(xiàn)T3在心血管事件的預(yù)測性等同于NT-proBNP。

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