鄭麗芳 潘春聯(lián) 梅元武

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430081)

重癥腦血管病指出血量大，出血部位特殊(如腦干和小腦)的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個(gè)腦葉的腦梗死，常合并球麻痹，嚴(yán)重肺部感染或多器官功能不全等，具有高分解代謝狀態(tài)及免疫功能紊亂的特點(diǎn)，易導(dǎo)致機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(IEN)是近年來提出的一種新的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式，能更全面改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)腸黏膜屏障、恢復(fù)免疫功能。本研究通過早期應(yīng)用IEN支持并觀察其對(duì)老年重癥腦血管病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫抑制的影響。

1 材料與方法

1.1病例選擇 2007年1月至2010年2月收治的老年重癥腦血管病患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT或磁共振成像(MRI)符合重癥腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕；②入院后GCS評(píng)分4～8分，并持續(xù)48 h以上；③呼吸及循環(huán)穩(wěn)定，無糖尿病及其他內(nèi)分泌疾??；④發(fā)病48 h內(nèi)無應(yīng)激性潰瘍；⑤生存期>12 w：⑥入院24～72 h開始并耐受鼻腸營(yíng)養(yǎng)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有消化系統(tǒng)疾病而不適宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，如嚴(yán)重消化道潰瘍急性期，胃腸道張力下降，急性胰腺炎以及有嚴(yán)重消化和吸收障礙的疾?。虎诤喜⒂袊?yán)重肝腎功能不全者；③對(duì)瑞能所含物質(zhì)過敏及先天性代謝障礙的患者；④研究期間應(yīng)用血制品者。

采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法將40例符合條件的患者分為2組：①IEN組：使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能?(華瑞制藥有限公司);②常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)組：使用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞素?(華瑞制藥有限公司)。每組20例。兩組患者性別、年齡、疾病種類及營(yíng)養(yǎng)狀況無顯著差異(P>0.05)。

1.3營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者每日提供的熱量、氮量等同。入院后插入鼻腸管。24～48 h后行腹部透視證實(shí)鼻腸管前端進(jìn)入空腸。如無嘔吐或上消化道出血等管飼禁忌證，在發(fā)病24～72 h內(nèi)經(jīng)鼻腸管由腸內(nèi)輸液泵勻速輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。第1～2天供給的總熱量為20 kCal·kg-1·d-1，氮量為0.2 g·kg-1·d-1。EN輸注速度為20 ml/h，24 h內(nèi)勻速輸注，不足之入液量及熱量、氮量等由靜脈補(bǔ)充。第3～6天供給的總熱量為25 kCal·kg-1·d-1,氮量為0.2 g·kg-1·d-1,EN輸注速度為40～60 ml/h，24 h內(nèi)勻速輸注，不足之入液量及熱量、氮量等由靜脈補(bǔ)充。第7天以后的熱量為30 kCal·kg-1·d-1,氮量為0.2 g·kg-1·d-1,EN輸注速度為80～120 ml/h，12～22 h內(nèi)勻速輸注，不足之入液量可由靜脈補(bǔ)充。在營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中注意無菌操作，營(yíng)養(yǎng)液的溫度維持在38℃～40℃之間。

1.4觀測(cè)指標(biāo)的測(cè)定 兩組患者均于治療前及治療后7 d和14 d分別抽取外周血使用ELASA法測(cè)定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)的變化；采用流式細(xì)胞分析儀測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(LY)、CD3、CD4、CD4/CD8的變化。同時(shí)觀察MODS評(píng)分、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d生存率的改變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床預(yù)后的變化 2組患者治療后APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、血糖水平均有明顯改善，與治療前相比具有顯著差異，但兩組相比無顯著差異(見表1)。IEN組機(jī)械通氣時(shí)間(16.6±4.7)d較EN組(14.5±4.3)d，且28 d生存率IFN組82%也較EN組78.4%為高，但差異均無顯著性(P>0.05)。

2.2營(yíng)養(yǎng)及體液免疫指標(biāo)的變化 經(jīng)IEN、EN支持14 d后患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM和治療前相比明顯增高(P<0.01)，兩組間相比有顯著性意義(P<0.05)。同時(shí)ALB、PAB較治療前顯著增高(P<0.01)。兩組間相比無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.3不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞的影響 經(jīng)IEN、EN支持14 d后患者的NK、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比治療前有極顯著性增高(P<0.05,P<0.01)，兩組間相比有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)方法對(duì)患者病情評(píng)分及血糖的影響±s，n=20)

表2 不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)及體液免疫的影響±s，n=20)

表3 不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞的影響±s，n=20)

2.4不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者IL-2和IL-4的影響 經(jīng)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式支持后2組患者的IL-2濃度均升高，兩組在治療后14 d明顯增高，與治療前相比具有顯著差異(P<0.05)，且IEN組與EN組相比有顯著差異(P<0.05)。2組的IL-4濃度均表現(xiàn)為先升后降，在治療后第7天升高；到治療后14 d明顯下降，IEN組下降明顯與EN組相比有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表4 不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者IL-2和IL-4的影響±s，n=20)

3 討 論

重癥腦血管病除了早期脫水和急性期神經(jīng)元保護(hù)、超早期溶栓、抗血小板聚集及行之有效的外科手術(shù)和介入治療外，積極預(yù)防各種并發(fā)癥也極為重要。

營(yíng)養(yǎng)不良是重癥腦血管病患者，尤其是老年患者常見而又常被忽視的問題〔2〕。急性腦損傷后，患者可能因?yàn)椴∽冎苯訉?dǎo)致意識(shí)障礙或者吞咽困難，影響進(jìn)食，造成營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力降低；也可能因?yàn)榧毙該p傷啟動(dòng)應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，產(chǎn)生高能量和高分解代謝，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等狀態(tài)〔3〕，因此，急性腦血管病患者因營(yíng)養(yǎng)不良更易發(fā)生各類感染，加重病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加死亡危險(xiǎn)性〔4〕。

目前研究結(jié)果顯示其符合腫瘤病人的代謝特點(diǎn)〔5〕，能抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，下調(diào)炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能〔6〕，并可防止癌癥患者由于放療/化療導(dǎo)致的自由基形成，促進(jìn)傷口愈合〔7〕。而對(duì)于其在重癥腦血管病后營(yíng)養(yǎng)改善中的作用鮮有報(bào)道。根據(jù)它具有提供高能量、預(yù)防分解代謝、增強(qiáng)免疫力和抗自由基形成的特點(diǎn)，本課題通過提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)短半衰期蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)局部及全身細(xì)胞因子的產(chǎn)生，維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能的完整，推測(cè)它對(duì)重癥腦血管病的免疫抑制起正向調(diào)節(jié)作用。

本研究結(jié)果提示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫狀況的恢復(fù)是有益的，但由于重癥腦血管病患者代謝紊亂劇烈及機(jī)體高分解狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，短期的營(yíng)養(yǎng)支持是無法將其恢復(fù)至正常水平，且IEN在恢復(fù)重癥腦血管病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況方面與EN相比并無顯著優(yōu)勢(shì)，但在改善患者免疫抑制方面，IEN要強(qiáng)于EN。

重癥腦血管病患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能均降低，在急性發(fā)作期更明顯。免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療，既可以保證患者的基本營(yíng)養(yǎng)需要，同時(shí)也發(fā)揮免疫調(diào)理作用，從而促進(jìn)重癥腦血管病患者盡快恢復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

1全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,1996；29(6):344-7.

2Dennis M.Nutrition after stroke〔J〕.Br Med Bull,2000；56(2):466-75.

3Raurich JM,Ibez J.Metabolic rate in severe head trauma〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1994；18(6):521-4.

4FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34(6):1450-6.

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