王奭驥 韓晉峰 張 晶

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、感染或休克等疾病發(fā)病24 h后出現(xiàn)的兩個(gè)或以上器官先后或同時(shí)發(fā)生的功能障礙或衰竭〔1〕，是由失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的系統(tǒng)或器官功能的損害，是一種致死率較高的臨床綜合征，其治療復(fù)雜、困難。抑制或清除炎癥因子是治療MODS的關(guān)鍵。老年患者多個(gè)系統(tǒng)臟器均有結(jié)構(gòu)和功能的改變，臟器儲(chǔ)備能力降低，調(diào)節(jié)功能減退，合并MODS后病情危重，死亡率更高。近年我科在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)聯(lián)合血必凈治療老年MODS患者，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2011年1月在本院危重監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院治療的老年(≥60歲)MODS患者66例，診斷符合1995年全國(guó)廬山會(huì)議診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。原發(fā)?。喝砀腥?3例，多發(fā)傷16例，大手術(shù)7例，重癥壞死性胰腺炎7例，重癥肺炎6例，心跳呼吸驟停8例，藥物中毒9例。隨機(jī)分為三組。常規(guī)治療組24例，其中男14例，女10例，年齡64～89〔平均(76.52±6.69)〕歲，累及2個(gè)器官功能障礙13例，≥3個(gè)11例；兩聯(lián)組常規(guī)治療+CVVH組20例，其中男13例，女7例，年齡68～89〔平均(77.36±7.47)〕歲，累及2個(gè)器官功能障礙11例，≥3個(gè)9例；三聯(lián)組常規(guī)治療+CVVH+血必凈組22例，其中男14例，女8例，年齡65～92〔平均(77.29±8.25)〕歲，累及2個(gè)器官功能障礙11例，≥3個(gè)11例，各組患者器官功能障礙的個(gè)數(shù)、性別及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均給予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、藥物保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。兩聯(lián)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行CVVH治療，CVVH采用瑞典產(chǎn)Prismaflex機(jī)進(jìn)行床邊治療，濾器M100(AN69膜)及其血管通路。血管通路采用艾貝爾11.5 F單針雙腔導(dǎo)管進(jìn)行深靜脈置管。輸人方式為前稀釋法，血流速150～250 ml/min；置換液流量為3 000 ml/h；超濾量為100～300 ml/h。持續(xù)1～4 d。三聯(lián)組在常規(guī)治療+CVVH基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液，100 ml/次，3～4次/d，療程7 d。

1.3觀察方法 各組患者每日常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋x擇其中具有代表性的指標(biāo)，如血小板(PLT)、血清總膽紅素(TBIL)、肌酐(Cr)及氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)，比較其治療前后的變化，并比較各組患者治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分及呼吸支持時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后各臟器功能相關(guān)指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化的比較 治療后兩聯(lián)、三聯(lián)兩組各臟器功能相關(guān)指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分與常規(guī)組比較均有明顯的改善(P<0.05)，三聯(lián)組改善更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)在治療前后的比較±s)

2.2各組患者治療后呼吸機(jī)支持時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較 兩聯(lián)、三聯(lián)兩組患者的呼吸機(jī)支持時(shí)間〔(10.2±5.7)d,(7.5±6.1)d〕和ICU住院時(shí)間〔(11.8±7.2)d,(8.2±5.9)d〕較常規(guī)組〔(16.7±8.2)d,(19.7±6.6)d〕明顯縮短(P<0.05),三聯(lián)組更為顯著(P<0.01)。

3 討 論

老年人的各器官組織結(jié)構(gòu)和功能先后發(fā)生變化，故往往多種疾病同時(shí)存在，多病共存可以是同一器官的多種病變，也可以是多系統(tǒng)疾病同時(shí)存在。老年人的多病性在感染、創(chuàng)傷或手術(shù)打擊誘發(fā)之下，很容易發(fā)生MODS，并且對(duì)治療反應(yīng)差〔3〕。因此老年MODS是一組有別于成人MODS的臨床疾病，在老年患者中發(fā)病率高，治療困難，病死率高。

MODS是多種疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病因復(fù)雜。MODS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前被大多數(shù)學(xué)者接受的是由于促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的作用失衡學(xué)說。機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染等刺激，產(chǎn)生劇烈的炎癥反應(yīng)，同時(shí)，抗炎反應(yīng)也伴隨而生。如果兩者處于動(dòng)態(tài)平衡，此時(shí)不會(huì)導(dǎo)致MODS的發(fā)生；當(dāng)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，表現(xiàn)為“免疫亢進(jìn)”即全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，機(jī)體對(duì)外來打擊的反應(yīng)過于強(qiáng)烈而致自身細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致MODS；當(dāng)抗炎反應(yīng)為主時(shí)，表現(xiàn)為“免疫抑制”即代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，機(jī)體對(duì)外來打擊的反應(yīng)低下，對(duì)感染易感性增加，從而加劇MODS；若兩者均處于亢進(jìn)，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境陷入更嚴(yán)重的紊亂，被稱為混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)。無論是SIRS、CARS還是MARS，均是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的破壞，這可能是誘發(fā)MODS的根本原因〔1，4〕。細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)大量釋放，并可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，損傷機(jī)體組織器官，最終發(fā)展成為MODS。

如何有效清除參與MODS發(fā)生發(fā)展的炎癥因子，改善預(yù)后是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。CVVH可較好地清除炎癥因子，降低細(xì)胞因子的峰濃度，重建免疫平衡〔5〕。其優(yōu)點(diǎn)在于：①能夠有效清除炎癥介質(zhì)〔(如白細(xì)胞介素(IL)1、腫瘤壞死因子(TNF)、IL-6、補(bǔ)體片段、心肌抑制因子等〕，廣泛應(yīng)用于SIRS；②能迅速恢復(fù)液體與溶質(zhì)平衡，減輕心臟負(fù)荷引，糾正機(jī)體酸堿及電解質(zhì)紊亂，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；③ 因CVVH為等滲性脫水，故能迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)改變。使患者維持在相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境中，爭(zhēng)取時(shí)間對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療〔6〕。本研究顯示對(duì)老年MODS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用CVVH治療，能迅速緩解患者的臨床癥狀，改善衰竭臟器的功能或抑制其進(jìn)一步惡化，從而縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

血必凈注射液的主要有效成分是紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。大量基礎(chǔ)研究以及臨床實(shí)踐證明，血必凈注射液具有強(qiáng)效抗內(nèi)毒素(脂多糖，LPS)作用，也有強(qiáng)效拮抗LPS誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用，提高超氧化物歧化酶活性等作用，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，保護(hù)和修復(fù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的臟器。臨床大量用于治療急性危重病。有研究〔7〕說明血必凈可抑制TNF-α、IL-6的釋放，降低炎癥反應(yīng)。曹書華等〔8〕發(fā)現(xiàn)血必凈能明顯降低感染性MODS大鼠TNF-α水平；病理形態(tài)學(xué)檢查顯示血必凈對(duì)心、肺、肝、腎組織有明顯的保護(hù)作用。本研究提示CVVH聯(lián)合血必凈治療MODS療效更顯著，可顯著改善老年MODS患者預(yù)后。

CVVH通過吸附和濾過來清除炎性介質(zhì)，而血必凈可拮抗單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放。二者互為補(bǔ)充，可明顯改善老年MODS患者的臟器功能和預(yù)后，值得在臨床中推廣。

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