武國(guó)東 劉永生 林光柱

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞〔1〕。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)為STEMI患者再灌注治療的最重要方法之一〔2〕。然而，“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象，對(duì)PCI的治療效果產(chǎn)生重要的影響，血栓抽吸術(shù)可以抽吸出患者血管內(nèi)的大量血栓，減少“無復(fù)流”或“慢血流”的發(fā)生，進(jìn)而顯著提高STEMI患者的治療效果。本研究對(duì)2000年1月至2013年7月發(fā)表的有關(guān)血栓抽吸術(shù)對(duì)STEMI患者行介入治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1檢索策略 分別以中文檢索詞“血栓抽吸；急性ST段抬高心肌梗死；介入治療”和英文檢索詞“Thrombus aspiration; acute ST-segment elevation myocardial infarction; intervention”于英文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed和Embase以及中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬方和知網(wǎng)檢索自2000年1月至2013年7月關(guān)于血栓抽吸術(shù)對(duì)STEMI患者行介入治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組采取的治療手段為傳統(tǒng)PCI治療+血栓抽吸術(shù)，對(duì)照組為傳統(tǒng)PCI治療。由多組病例構(gòu)成的臨床試驗(yàn)，只選擇所需的兩組。試驗(yàn)需采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。試驗(yàn)所納入的病例均為STEMI。預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)、權(quán)威。重復(fù)發(fā)表的研究中僅保留研究描述更為詳細(xì)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的題目、摘要和關(guān)鍵詞，結(jié)合文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)。然后，再對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)而確定其是否真正的符合納入標(biāo)準(zhǔn)。然后再由兩名評(píng)價(jià)員交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論或征求第三方的意見來確定。依據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的四個(gè)方面即隨機(jī)方法是否正確、是否做到分配隱匿、是否采用盲法干預(yù)和觀測(cè)及有無失訪、退出或丟失來對(duì)最終確定的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將納入研究文獻(xiàn)分為3個(gè)質(zhì)量等級(jí)。A級(jí)，4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均充分滿足且方法學(xué)正確，則該研究存在偏倚的可能性最?。籅級(jí)，如其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足(不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的中等可能性；C級(jí)，如其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足(不正確或未使用) 則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Rev Man 5.1進(jìn)行Meta分析。首先分析各研究間有無臨床異質(zhì)性，若沒有臨床異質(zhì)性，則對(duì)其進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P>0.1，I2<50%，則可以認(rèn)為有同質(zhì)性，進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2>50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型。若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源時(shí)，則不進(jìn)行Meta分析，而采用描述性的分析。對(duì)于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)分析，對(duì)于分類資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)作為研究的效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)納入情況 按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選出包括血栓抽吸、急性ST段抬高心肌梗死及介入治療的文獻(xiàn)88篇，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要后篩選出36篇文獻(xiàn)，閱讀全文后排除了非RCT文獻(xiàn)20篇，得到RCT文獻(xiàn)16篇。在16篇RCT文獻(xiàn)中，2篇屬于重復(fù)發(fā)表，3篇未提及隨機(jī)分組，進(jìn)而最終納入分析的文獻(xiàn)為11篇。均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。納入RCT文獻(xiàn)一般情況見表1。

2.2Meta分析

2.2.1TIMI分級(jí)(3級(jí)) 如表1所示，7篇RCT文獻(xiàn)均評(píng)價(jià)了TIMI 3級(jí)即造影劑可以完全迅速的充盈遠(yuǎn)端血管并迅速的清除，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.37，各研究之間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組TIMI 3級(jí)比率高于對(duì)照組〔OR=2.46，95%CI(1.66，3.65)，P<0.001〕。漏斗圖結(jié)果分析顯示各散點(diǎn)較為分散，漏斗圖對(duì)稱性一般(見圖1)，說明該Meta分析結(jié)果存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

表1 血栓抽吸術(shù)對(duì)急性ST段抬高心肌梗死介入治療納入采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的一般情況

圖1 試驗(yàn)組與對(duì)照組TIMI分級(jí)(3級(jí))發(fā)生比較的漏斗圖

2.2.2無復(fù)流或慢血流發(fā)生 如表1所示，本研究8篇RCT文獻(xiàn)報(bào)道了無復(fù)流或慢血流發(fā)生，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.41，說明各研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后無復(fù)流或慢血流發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組無復(fù)流或慢血流發(fā)生比率低于對(duì)照組〔OR=0.40，95%CI(0.27，0.59)，P<0.001〕。

2.2.3ST回落大于50% 如表1所示，本研究3篇RCT文獻(xiàn)報(bào)道了ST回落大于50%，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.20，說明各研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后ST回落大于50%發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組ST回落大于50%發(fā)生比率高于對(duì)照組〔OR=6.30，95%CI(3.22，12.33)，P<0.001〕。

2.2.4MBG分級(jí) 如表1所示，本研究2篇RCT文獻(xiàn)報(bào)道了MBG分級(jí)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.19，說明各研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后MBG分級(jí)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組MBG分級(jí)發(fā)生率高于對(duì)照組〔OR=2.78，95%CI(1.89，4.07)，P<0.001〕。

2.2.5再發(fā)心絞痛 表1所示，本研究3篇RCT文獻(xiàn)報(bào)道了再發(fā)心絞痛，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.71，說明各研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后再發(fā)心絞痛發(fā)生率差異顯著，試驗(yàn)組再發(fā)心絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組〔OR=0.28，95%CI(0.08，0.97)，P=0.045〕。

3 討 論

本研究納入11篇RCT文獻(xiàn)，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。本研究中的部分研究指標(biāo)并非所有文獻(xiàn)均報(bào)道，所以不能全部的進(jìn)行Meta分析，故部分治療指標(biāo)的評(píng)價(jià)只能選擇部分文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究說明血栓抽吸可明顯改善STEMI心肌灌注，提高單純PCI臨床治療效果，改善STEMI的近期預(yù)后。

“無復(fù)流”可導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血或原有心肌缺血加重，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或猝死等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，與未發(fā)生無復(fù)流STEMI患者相比較，無復(fù)流患者臨床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Erbel等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)STEMI行直接PCI的患者中，至少有1/3術(shù)中發(fā)生“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象，不能恢復(fù)有效心肌灌注，導(dǎo)致預(yù)后不良，血栓栓塞為其主要發(fā)生機(jī)制。而理論上通過血栓抽吸減輕血栓負(fù)荷能夠在一定程度上減少無復(fù)流或慢血流發(fā)生〔14,16〕。因?yàn)槌槲鼘?dǎo)管吸除了血管內(nèi)病變部位的血栓，再造影能更好地顯示冠脈病變部位形態(tài)結(jié)構(gòu)，有效改善冠脈內(nèi)血流。部分STEMI患者不需要行球囊預(yù)擴(kuò)張即可以有效地恢復(fù)血管內(nèi)血流，減少球囊擠壓病變部位可能造成的血管內(nèi)膜的損傷和粥樣斑塊碎裂脫落，減少PCI術(shù)后“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象的發(fā)生，使接下來的支架植入術(shù)變得容易。

本研究通過Meta分析可知，急診PCI時(shí)應(yīng)用血栓抽吸治療能夠改善STEMI患者治療的心肌灌注情況，有助于降低患者治療后的“無復(fù)流”或“慢血流”發(fā)生比率和再發(fā)心絞痛比率；血栓抽吸操作安全可靠，可提高單純PCI臨床治療效果，改善STEMI的近期預(yù)后。

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