劉德生

(濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 濰坊 261100)

喉癌作為一種多發(fā)于耳鼻喉外科的惡性腫瘤，發(fā)病率大約占耳鼻咽喉癌總量的11%～22%，臨床治療喉癌時常以手術(shù)方案為主，且被認(rèn)為是較為有效的治療措施〔1〕。有報道表明〔2〕，晚期喉癌患者常需要接受喉全切手術(shù)以及淋巴結(jié)清掃等治療方案方可獲得較好預(yù)后，但由于喉全切術(shù)后，患者容易發(fā)生氣管感染及肺功能變化，加之術(shù)后亦有一定的腫瘤復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重威脅患者的身體健康。本文旨在探討喉癌全切手術(shù)后患者氣管感染對肺功能及腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2012年7月至2013年7月在我院實(shí)施喉癌全切術(shù)的患者94例。其中男69例，女25例；年齡60～85〔平均(68.8±2.4)〕歲；全部患者均經(jīng)術(shù)前病理證實(shí)。病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)癌癥分化情況標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定〔3〕，其中高分化43例，中分化27例，低分化24例。病變部位為聲門型喉癌38例，聲門上型喉癌56例。臨床分期：T3 52例，T4 42例。N0 60例，N1 25例，N2 9例。Ⅲ期61例，Ⅳ期33例。

1.2研究方法 兩組患者在術(shù)前3 d以復(fù)方硼砂液漱口，靜滴抗生素。手術(shù)前1 h為其置尿管和胃管。全部患者均接受氣管切開和插管全麻手術(shù)。對51例行喉癌全切術(shù)，43例行喉癌全切術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。局麻后頸前實(shí)施橫切口，經(jīng)低位氣管切開之后插麻醉套管全麻，U形切口朝外側(cè)延伸到鎖骨上和胸鎖乳突肌的外緣，無需保留患者的頸前帶狀肌。待游離喉體之后，從上至下將喉體切除，依照病變的范圍，視情況切除病灶主體側(cè)的部分亦或全部的甲狀腺和舌根，以及四周的受累組織。經(jīng)間斷結(jié)節(jié)T形法縫合并封閉下咽腔，總計(jì)3層。內(nèi)側(cè)的2層在黏膜下層縫合，之后縫合患者的下咽縮肌，切記縫合時禁止穿透患者的下咽黏膜，以降低感染機(jī)會。手術(shù)完成后戴氣管套管后返回病房，留置胃管12 d，予以消炎止血等藥物和能量支持。觀察術(shù)后氣管感染情況并分析氣管感染對患者肺功能及腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

1.3感染判定 依照我國衛(wèi)生部在2001年1月所頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕進(jìn)行判定，其中氣管感染及肺功能變化均發(fā)生于術(shù)后的30 d內(nèi)。

1.4指標(biāo)測定 為全部患者進(jìn)行測定肺功能情況，手術(shù)后有氣管感染者應(yīng)在感染后1 w內(nèi)實(shí)施肺功能測定。以西德耶格Ⅱ型的肺功能分析儀進(jìn)行操作。取站位，并持續(xù)測定3次，主要指標(biāo)包含：(1)用力肺活量(FVC)；(2)1 s用力呼氣的容積(FEV1)；(3)最大呼氣的中段流量(MMEF)；(4)50%肺活量的最大呼氣流量(V50)；(5)25%肺活量的最大呼氣流量(V25)。

2 結(jié) 果

2.1氣管感染與手術(shù)情況的聯(lián)系 實(shí)施喉癌全切術(shù)的患者感染率為5.88%(3/51)，顯著低于實(shí)施喉癌全切術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的25.58%(11/43)；手術(shù)時間<4 h的患者感染率為2.08%(1/48)，顯著低于手術(shù)時間為4～6 h的15.63%(5/32)及>6 h的57.14%(8/14)，且手術(shù)時間為4～6 h的感染率亦顯著低于>6 h者(均P<0.05)。根據(jù)Spearman法分析手術(shù)時間與氣管感染的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，時間越長，感染率越高，二者呈正相關(guān)(r=0.884，P=0.001)。

2.2手術(shù)后氣管感染對患者肺功能變化的影響 手術(shù)后發(fā)生氣管感染的14例患者FEV1%顯著高于手術(shù)前；V25顯著低于手術(shù)前(均P<0.05)。手術(shù)后FVC水平下降，F(xiàn)EV1、MMEF及V50水平均有所上升，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.3氣管感染對腫瘤復(fù)發(fā)的影響分析 發(fā)生氣管感染的一組復(fù)發(fā)率為7.14%(1/14)，與未感染組的10.00%(8/80)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.112，P=0.737)。

表1 手術(shù)后氣管感染對患者肺功能變化的影響±s)

3 討 論

在臨床上，喉癌患者的發(fā)病率較高，而晚期喉癌常需要實(shí)施全喉切除，患者會失去正常的發(fā)音功能，且手術(shù)后亦有一定比例的復(fù)發(fā)情況，對患者身體健康及有關(guān)預(yù)后產(chǎn)生較大影響〔5〕。由于全切手術(shù)范圍較廣，加之部分患者需要接受頸部的淋巴結(jié)清掃手術(shù)，手術(shù)過程較長，容易引發(fā)氣管感染，國內(nèi)外對于喉癌全切術(shù)的療效研究較多，但鮮少涉及術(shù)后患者發(fā)生氣管感染的情況、肺功能變化以及腫瘤復(fù)發(fā)情況的聯(lián)合研究〔6〕。

本研究提示手術(shù)范圍的擴(kuò)展以及手術(shù)時間的增加均會增加患者感染機(jī)會，與Ouyang等〔7〕報道一致。筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)閭诒┞兜臅r間過長，且切除范圍較大以及縫合切口的張力過大等因素導(dǎo)致〔8〕。而且本研究結(jié)果也符合Shenoy等〔9〕報道結(jié)果，表明為患者實(shí)施喉癌全切術(shù)對其肺功能有一定影響，主要表現(xiàn)在FEV1%和V25等指標(biāo)上。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)樾g(shù)后患者需接受鼻飼和營養(yǎng)支持等治療，長期臥床以及一定程度的氣管感染均會對肺功能產(chǎn)生一定影響〔10〕。在腫瘤復(fù)發(fā)率方面，結(jié)果表明是否有氣管感染對患者的腫瘤復(fù)發(fā)影響不大。Glazer等〔11〕報道，為晚期喉癌患者實(shí)施全喉切除術(shù)后，癌癥復(fù)發(fā)的比率大約為20%，且主要表現(xiàn)在頸部復(fù)發(fā)率上。這與本文結(jié)果基本一致。筆者認(rèn)為這主要可能是因?yàn)槿行g(shù)的使用仍然有可能發(fā)生切緣不凈，腫瘤殘存或侵犯神經(jīng)血管等情況，而頸部淋巴結(jié)的清掃不徹底亦有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)〔12〕。為避免此種情況發(fā)生，在手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守相應(yīng)的手術(shù)規(guī)范，熟練而仔細(xì)地進(jìn)行手術(shù)操作，視患者實(shí)際病情加行針對頸部雙側(cè)的淋巴結(jié)清掃，盡可能地切除、清掃徹底，從而最大程度避免癌癥復(fù)發(fā)〔13〕。對于防止氣管感染而言，上文已提到，因術(shù)程的長短直接影響到氣管感染情況。因此需加強(qiáng)無菌觀念，同時以兩組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)，從而盡可能地縮短整體手術(shù)時間，最終降低感染的發(fā)生率〔14，15〕。

綜上，喉癌全切手術(shù)后患者較易導(dǎo)致感染和肺功能變化及腫瘤復(fù)發(fā)等癥狀，臨床治療時應(yīng)綜合考慮此種現(xiàn)象，嚴(yán)格落實(shí)防范措施，從而為患者提供更為積極的預(yù)后，值得推薦。

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