林 藝 陳朝榮 江 強(qiáng) 蔡瀟陽(yáng)

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 儋州 571700)

腎性貧血是終末期腎臟疾病的重要并發(fā)癥，腹膜透析由于透析管路與透析儀器中的血液殘留、反復(fù)采血操作及手術(shù)等因素導(dǎo)致意外失血使得患者缺鐵，因而，及時(shí)監(jiān)測(cè)血液鐵離子濃度變化是糾正腎性貧血的重要環(huán)節(jié)之一〔1〕。同時(shí)，鐵缺乏在腎性貧血的發(fā)生與發(fā)展中起重要的作用，直接影響了腹膜透析腎性貧血患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。然而，鐵代謝的評(píng)價(jià)受機(jī)體腫瘤、炎癥等影響，使鐵蛋白(SF)水平在腹膜透析腎性貧血的診斷中缺乏可信度，近年研究〔2〕證實(shí)，氧化應(yīng)激與慢性炎癥狀態(tài)相關(guān)，但其作用機(jī)制尚未明確，本研究分析腹膜透析患者血液鐵離子濃度變化與腎性貧血、微炎性反應(yīng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2012年1月至2014年1月收集的腹膜透析患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定，無活動(dòng)性潰瘍、感染、哮喘、急慢性失血、腫瘤、嚴(yán)重肝病、營(yíng)養(yǎng)不良與甲亢及血壓控制良好(BP<140/90 mmHg)；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核、不愿參加本研究的患者。全部患者入院后完善相關(guān)檢查，血清鐵(SI)：8.96～14.04 μmol/L，中位值為10.37 μmol/L，平均SI為(10.24±3.57)μmol/L，根據(jù)SI的水平將患者分為兩組，其中SI≤10 μmol/L患者為觀察組，SI>10 μmol/L為對(duì)照組，全部患者使用一次性聚礬膜透析器，觀察組40例，男28例，女12例，年齡57～84〔平均(65.14±5.24)〕歲，透析時(shí)間5～108個(gè)月，平均(42.05±16.47)個(gè)月，透析血流量(251.34±53.04)ml/min，透析液流量(462.34±64.28)ml/min；對(duì)照組46例，男29例，女17例，年齡56～85〔平均(65.33±6.01)〕歲，透析時(shí)間6～107個(gè)月，平均(42.33±17.02)個(gè)月，透析血流量(260.34±52.07)ml/min，透析液流量(474.34±66.81)ml/min；兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、透析劑量及透析儀器的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測(cè)方法 ①血液指標(biāo)：空腹采集靜脈血，常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、SI、SF、TIBC、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)=SI/TIBC。②炎癥指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，試劑盒購(gòu)自武漢Cusabio公司。紅細(xì)胞中丙二醛(MDA)采用可見光分光度法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司。

1.3觀察指標(biāo) 腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：腎性貧血的臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿、蛋白尿等腎功能不全或腎臟疾病的表現(xiàn)，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等均明顯增高，以Hb<100 g/L作為貧血的診斷指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者Hb、Hct、SF、TSAT的差異 觀察組腎性貧血發(fā)生率〔80%(32/40)〕稍低于對(duì)照組〔76.08%(35/46)〕，但兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.85，P>0.05)，觀察組Hb、Hct、SF、TSAT水平顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，隨著SI的升高，Hb、Hct、SF、TSAT水平升高。見表1。

2.2兩組患者h(yuǎn)sCRP、IL-6、TNF-α、MDA的差異 隨著SI的升高，hsCRP、IL-6、TNF-α、MDA水平顯著增加，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者Hb、Hct、SF、TSAT的比較±s)

表2 兩組患者h(yuǎn)sCRP、IL-6、TNF-α、MDA的比較±s)

2.3SI、SF、TSAT、MDA與Hb、hsCRP、IL-6、TNF-α的關(guān)系 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SI、SF、TSAT與Hb、hsCRP、IL-6、TNF-α呈正相關(guān)，MDA與hsCRP、IL-6、TNF-α呈正相關(guān)，進(jìn)一步進(jìn)行復(fù)雜相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SI與Hb呈正相關(guān)(OR=0.57，P<0.05)，SF與hsCRP呈正相關(guān)(OR=0.68，P<0.05)，MDA與hsCRP呈正相關(guān)(OR=0.87，P<0.05)。見表3。

表3 SI、SF、TSAT與Hb、hsCRP、TNF-α的相關(guān)性分析(r值)

3 討 論

腎性貧血的發(fā)生機(jī)制為腎臟促紅細(xì)胞生成素生成不足而引起的貧血癥狀，故臨床上常通過補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素以達(dá)到治療腎性貧血的目的，但臨床上約15%的患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素制劑仍無法獲取滿意的療效，分析其原因主要是促紅細(xì)胞生成素抵抗，常引起患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)及鐵代謝紊亂〔4〕。對(duì)絕對(duì)缺鐵的患者采取靜脈補(bǔ)鐵治療后可糾正，而對(duì)于功能性鐵缺乏的患者經(jīng)靜脈補(bǔ)鐵治療后仍難以糾正鐵代謝紊亂現(xiàn)象，嚴(yán)重影響腎性貧血的治療效果與預(yù)后程度。近期研究〔5〕表明，SI濃度變化與肝細(xì)胞合成、分泌的鐵調(diào)素在糾正鐵代謝紊亂中具有重要的作用，SI離子可通過增加巨噬細(xì)胞對(duì)體內(nèi)鐵的釋放及小腸對(duì)體外鐵的吸收，在糾正鐵代謝紊亂與調(diào)節(jié)鐵代謝平衡中具有核心調(diào)控功能。研究〔6〕顯示鐵離子濃度明顯增高可出現(xiàn)機(jī)體鐵超載，而鐵離子濃度明顯降低可引起患者缺鐵性貧血。國(guó)內(nèi)外大量研究提示，鐵離子濃度與腎性貧血緊密相關(guān)，鐵離子濃度變化在終末期腎臟疾病、腎移植、腹膜透析患者腎性貧血的發(fā)生中起著重要的作用〔7，8〕。鐵離子濃度變化受臨床多因素的影響：機(jī)體缺血缺氧、機(jī)體失血性貧血、促紅細(xì)胞生成素的變化、感染、鐵調(diào)素表達(dá)情況、微炎性反應(yīng)、SF、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等〔9〕。但國(guó)內(nèi)血液鐵離子濃度變化在腹膜透析患者的腎性貧血發(fā)生與微炎性反應(yīng)出現(xiàn)中的影響及血液鐵離子濃度相關(guān)影響因素的報(bào)道少。

作為鐵代謝的常見評(píng)價(jià)指標(biāo)，鐵離子濃度增加時(shí)，SF、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均明顯增加，鐵循環(huán)功能增強(qiáng)，體內(nèi)鐵釋放與體外鐵的吸收增加，延緩了腎性貧血病情的發(fā)生與發(fā)展〔10〕，提示了鐵離子濃度是腎性貧血的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究提示，鐵離子濃度的增加可延緩腎性貧血發(fā)病程度，但在腹膜透析患者中，即使改善了腎性貧血程度，但加劇了微炎性反應(yīng)程度。另外，通過相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn)，本研究結(jié)果與Zaritsky等〔11〕在慢性腎臟疾病中血液鐵離子的相關(guān)性研究結(jié)果相符。微炎性反應(yīng)程度似乎隨氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)而加劇，受氧化應(yīng)激與炎癥因子的影響，鐵離子濃度在評(píng)價(jià)腹膜透析患者腎性貧血的補(bǔ)鐵治療效果中存在局限性。因此，監(jiān)測(cè)血液鐵離子的變化，有利于評(píng)價(jià)腎性貧血的發(fā)生程度及反映微炎性反應(yīng)程度，在一定程度上指導(dǎo)臨床鐵劑的應(yīng)用。

綜上所述，腹膜透析患者血液鐵離子濃度的增加可達(dá)到改善腎性貧血程度的目的，但似乎也可通過氧化應(yīng)激過程加劇微炎性反應(yīng)程度。

4 參考文獻(xiàn)

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