孫先義

(山東省交通醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟南 250031)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔1〕。由于氣道和呼吸道相連，氣管切開后，大大增加了感染的概率，再加上醫(yī)院本身細(xì)菌含量較多及基礎(chǔ)病的存在，各種因素協(xié)同作用增加了VAP的發(fā)病率。有研究表明〔2，3〕，呼吸性相關(guān)肺炎的重癥監(jiān)護病房發(fā)生率為10%～30%，病死率21%～52%。隨著抗生素的大量不規(guī)范使用，出現(xiàn)了廣泛的耐藥性，增加了治療困難，病死率也有所提高，不利于病人日后恢復(fù)。因此，了解VAP發(fā)生的危險因素、分析其細(xì)菌分布特點及耐藥性尤為重要。本研究旨在探討VAP菌群分布、耐藥性，以便采取有效措施預(yù)防VAP的發(fā)生，并為VAP的治療提供有效的方案，改善患者預(yù)后、提高日后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2005～2013年重癥醫(yī)學(xué)科120例老年VAP患者，年齡60～89〔平均(73±4.5)〕歲，其中男73例，女47例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)患者均符合“中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南”中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)用呼吸機前無肺炎，機械通氣后超過48 h后出現(xiàn)肺實質(zhì)性炎癥；(3)氣道分泌物多呈膿性，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；(4)X線胸片表現(xiàn)為新出現(xiàn)的或持續(xù)性或進展性陰影；(5)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞≥10×109/L或中性粒細(xì)胞≥80%；(6)體溫升高≥38.0℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)氣管插管留置時間≤48 h、機械通氣前已診斷為肺炎者；(2)治療過程中出現(xiàn)死亡者、自動出院或轉(zhuǎn)院治療者。

1.2方法 在120例患者機械通氣2～3 d后用一次性無菌吸管痰經(jīng)氣管插管吸取呼吸道深部分泌物，吸出的分泌物首先做涂片鏡檢，鏡檢合格的分泌物標(biāo)本(白細(xì)胞>25個/低倍鏡視野，上皮細(xì)胞<10個/低倍鏡視野或白細(xì)胞/上皮細(xì)胞>2)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，連續(xù)培養(yǎng)2次后同一優(yōu)勢菌株被確定為致病菌。將從VAP患者取出的分泌物標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)〔6〕進行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用快速格蘭染色劑進行染色，以確定革蘭陽性菌、格蘭陰性菌和真菌；用瓊脂擴散敏感試驗(K-B)法進行藥敏實驗，并按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)〔7〕1999年推薦的標(biāo)準(zhǔn)進行操作和結(jié)果判讀。

1.3觀察指標(biāo) 病原菌分布及構(gòu)成比：革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌占總菌株的比例；革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌耐藥性檢測結(jié)果

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行分析，并用該軟件分析病原菌的構(gòu)成比及各種菌株對不同藥物的耐藥率。

2 結(jié) 果

2.1老年VAP病原菌構(gòu)成比 120例VAP患者共檢出病原菌182株，其中革蘭陰性桿菌136株(74.73%)；革蘭陽性菌30株(16.48%)；真菌16株(8.79%)，主要是白色念球菌。182株病原菌中主要有銅綠假單胞菌42株(23.08%)、肺炎克雷伯菌31株(17.03%)、大腸埃希菌24株(13.19%)、鮑氏不動桿菌18株(9.89%)、金黃色葡萄球菌15株(8.24%)、表皮球菌7株(3.84%)，革蘭陰性桿菌所占比例較大，明顯高于革蘭陽性菌和真菌。

2.2革蘭陰性菌的耐藥情況 銅綠假單胞菌產(chǎn)生明顯耐藥性的抗生素由高到低依次是頭孢噻肟、氨芐西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素等，但對阿米卡星、左氧氟沙星等相對敏感；肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星等產(chǎn)生明顯耐藥性，但對阿米卡星、頭孢他啶相對敏感；大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星等抗生素產(chǎn)生一定耐藥性，但對阿米卡星、頭孢他啶相對敏感；鮑氏不動桿菌對氨芐西林產(chǎn)生顯著耐藥性，幾乎所有患者都對其產(chǎn)生耐藥性，但對阿米卡星相對敏感。這些檢出革蘭陰性菌都對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶有一定的敏感性。見表1。

表1 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率〔n(%)〕

2.3革蘭陽性菌對抗生素的耐藥情況 金黃色葡萄球菌和表皮球菌對慶大霉素、青霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素產(chǎn)生均明顯的耐藥性，但對萬古霉素、替拉考寧、利奈唑胺高度敏感。見表2。

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率〔n(%)〕

3 討 論

醫(yī)院內(nèi)感染〔8，9〕是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但排除在入院前或入院時已存在的感染。醫(yī)院內(nèi)感染已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織的關(guān)注，嚴(yán)重威脅住院病人的生命健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，在重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機成為常見的一種輔助治療手段，但VAP的發(fā)生成為最常見的并發(fā)癥，也是常見的院內(nèi)感染之一。老年患者感染VAP再加上基礎(chǔ)病變及常見抗生素耐藥性的產(chǎn)生，大大增加了重癥醫(yī)學(xué)科老年患者的病死率。有研究顯示〔10，11〕，VAP的患者率因年齡、群體、地區(qū)不同等其發(fā)病率為7%～52%，病死率可高達(dá)15%～75%。因此需要研究重癥醫(yī)學(xué)科老年VAP細(xì)菌分布特點、分析其耐藥性，采取措施預(yù)防有效重癥醫(yī)學(xué)科老年VAP發(fā)生，降低病死率，也是重癥醫(yī)學(xué)科研究的重點之一。多數(shù)資料表明〔12，13〕，老年VAP的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性菌、真菌其次。與本研究結(jié)果相符。

分析老年VAP病原菌耐藥性，對于治療老年VAP有一定臨床指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果顯示革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌多為耐藥菌，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢噻肟等常見抗生素產(chǎn)生明顯耐藥性，在治療時應(yīng)選相對敏感的阿米卡星、左氧氟沙星等抗生素；肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林等產(chǎn)生明顯耐藥性，治療時可選阿米卡星、頭孢他啶等對其相對敏感的抗生素；大腸埃希菌和鮑氏不動桿菌都對氨芐西林產(chǎn)生顯著耐藥性，但對阿米卡星、頭孢他啶相對敏感，治療時可選這類抗生素。檢出革蘭陰性菌都對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶有一定的敏感性，因此治療時可選這類對其相對敏感的抗生素。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和表皮球菌為主，其中青霉素、克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、氨芐西林/舒巴坦等常用藥物明顯耐藥，在治療時不宜將這些抗生素作為首選藥物，但對左氧氟沙星、頭孢類抗菌藥物具有較高的敏感性，至今還沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替拉考寧、利奈唑胺等產(chǎn)生耐藥性，因此在治療時可以將這些藥物作為首選藥物，但萬古霉素有腎毒性〔14〕，在使用該藥物時要時刻監(jiān)測患者的腎功能，尤其重癥醫(yī)學(xué)科老年患者。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科老年VAP患者以革蘭陰性菌為主，不同病原菌對抗生素耐藥不同，在治療時要進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，明確病原菌類別和耐藥性，合理選擇抗生素，促進患者恢復(fù)，從而降低老年VAP的病死率。

4 參考文獻(xiàn)

1陳中俊，彭易根，石 巖，等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)以及耐藥性分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012；12(6)：1118-21.

2朱 斌，張 平，魏曉霞，等.呼吸機相關(guān)性肺炎細(xì)菌耐藥基因的分子流行病學(xué)研究〔J〕.中國病原生物學(xué)雜志，2013；8(10)：941-3.

3于洪濤，賈金廣，康運凱，等.呼吸重癥監(jiān)護病房中不同類型醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異〔J〕.中國感染與化療雜志，2013；13(5)：384-7.

4秦慶寅，馮秀蘭，王顯何，等.高齡肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(26)：3154-6.

5杜紅麗，高志紅，胡景玉.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的分布及耐藥性〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013；40(23)：4456-8.

6劉向欣，尹素鳳，劉運秋.醫(yī)院與社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013；40(23)：4469-71.

7周冬梅，張小林，侯瑞蓮.重癥監(jiān)護病房VAP病原菌監(jiān)測及其耐藥性研究〔J〕.中國消毒學(xué)雜志，2013；30(6)：527-9.

8柴文戍，李 強，張多多，等.早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布特點及耐藥性對比分析〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012；15(31)：3671-4.

9鮑 濱.老年早發(fā)性與遲發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎患者病原菌特征比較〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012；31(5)：393-5.

10米 翔.危重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌及危險因素分析〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2012；34(10)：1371-3.

11曾 慧，陳 淼，權(quán)明桃，等.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布和耐藥性變遷分析〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011；36(12)：1475-8.

12楊慧寧，王鮮平，張 娜，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012；22(3)：632-4.

13吳麗麗，魏凌云，葉友仙，等.老年呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥監(jiān)測〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010；20(8)：1172-4.

14胡灼君.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及其耐藥性分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009；28(6)：487-8.