王海艷

(德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253000)

乙型肝炎病毒(HBV)感染常發(fā)生在HBVe抗原(HBeAg)陰性、HBeAg抗體(HBeAb)陽性、血清HBV DNA和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平持續(xù)或間斷升高的病人中〔1～3〕。目前HBeAg陰性慢性乙型肝炎已成為慢性乙肝中的一個特殊類型。危害更大，患者的年齡通常較大〔2〕，血清HBV DNA水平通常較低〔4〕，肝病有波動趨勢〔5〕，多處于慢性乙肝的后期，預(yù)后差，肝硬化比例高。HBeAg陰性慢性乙型肝炎往往肝病已有進(jìn)展，且自發(fā)緩解的可能性極低〔5〕。HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療終點(diǎn)還不明確，治療結(jié)束時應(yīng)答的持續(xù)時間短。臨床治療關(guān)注的焦點(diǎn)是HBV DNA的有效抑制及ALT的恢復(fù)正常〔6〕。如果沒有出現(xiàn)耐藥，甚至可出現(xiàn)廣泛肝臟組織學(xué)的改善〔7〕。

目前對HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療臨床研究極少。本文就核苷類似物單藥及聯(lián)合治療組在HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療中做了初步研究。

1 對象與方法

1.1對象 100例患者均為2008年1月至2009年10月在我科住院的病人，出院后一直隨防至治療結(jié)束，所有患者診斷均符合2010年慢性乙型肝炎防治指南標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件：(1)年齡≥16歲慢性乙肝患者，HBeAg陽性，HBeAg檢測不到，HBeAb可檢測到；(2)肝功能處于代償期，凝血酶原時間延長與正常值相差不超過3 s，血清白蛋白不低于30 g/L，血清ALT為正常上限的1.3倍以上，PCR法檢測HBV DNA≥103拷貝/ml；(3)既往未進(jìn)行過抗病毒治療；(4)排除甲、丙、丁等其他病毒性肝炎及人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性，排除其他導(dǎo)致肝炎活動的病因如自身免疫性肝炎、酒精性肝病、藥物性及遺傳代謝性肝病等；(5)無明顯心、腦、腎疾病，無糖尿病，無酗酒史，依從性良好；(6)非妊娠及哺乳期婦女；本臨床研究嚴(yán)格遵守倫理學(xué)準(zhǔn)則，患者簽署知情同意書后入組治療。

將100例患者隨機(jī)分為五組，每組20人，恩替卡韋(ETV)+阿德福韋組(ADV)組(A組)，拉米夫定(LAM)+阿爾德福韋(ADV)組(B組)，ETV組(C組)，LAM組(D組)，ADV組(E組)。各組患者年齡、性別構(gòu)成比、ALT水平、HBV DNA定量檢測、肌酐及磷酸肌酶同工酶(CK-MB)水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法及觀察項(xiàng)目 所有核苷類似物均為口服藥物，均1次/d，ETV 0.5 mg/次，ADV 10 mg/次，LAM 100 mg/次。各組抗病毒治療同時均進(jìn)行4 w常規(guī)護(hù)肝輸液治療(每日甘利欣150 mg，谷胱甘肽3.0 g，多烯磷脂酰膽堿注射液4支)，4 w后停輸液治療，繼續(xù)抗病毒治療方案不變。各組療程均為96 w?？共《局委煹?、12、24、48、96周時分別檢測肝功能、肌酐、CK-MB、HBV DNA水平，每半年做1次肝臟超聲檢測。

1.3主要藥物、檢測儀器

1.3.1藥物 ETV由中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，0.5 mg/片；ADV及LAM由葛蘭素史克天津有限公司生產(chǎn)，ADV 10 mg/片，LAM 100 mg/片。甘利欣由江蘇正大天晴制藥公司生產(chǎn)，50 mg/支，谷胱甘肽由重慶藥友制藥有限公司生產(chǎn)，1.5 g/支。多烯磷脂酰膽堿由四川成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3.2檢測儀器 肝功能、肌酐及CK-MB采用日立7600-110自動生化分析儀檢測，ALT正常值<40 U/L。HBV DNA采用實(shí)時定量PCR法檢測，美國ABI7300儀器，試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)，HBV DNA正常值<1×103拷貝/ml。

1.4安全性評價 記錄治療期間臨床和實(shí)驗(yàn)室發(fā)生的一切不良反應(yīng)事件，按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)分成4級。臨床耐藥定義為病毒學(xué)及生化學(xué)的反跳。病毒耐藥定義為與治療的最低點(diǎn)相比，病毒升高>1log10拷貝/ml。

1.5組織學(xué)評價 患者對肝穿活檢的依從性差，所以每年檢測1次肝組織學(xué)的臨床簡便指標(biāo)。將肝組織病理與基線時相比，分為改善、無變化及進(jìn)展三種。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1抗病毒及常規(guī)護(hù)肝治療4 w結(jié)束時各指標(biāo)組間變化情況 五組患者在4 w抗病毒及護(hù)肝治療期間，依從性較好，無退出治療病例。治療結(jié)束時，AB組、AC組、AD組、AE組、BC組、BD組、BE組、 CD組、CE組、 DE組間比較，肝功ALT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.170、1.359、0789、0.792、1.690、0.556、0.587、1.034、0.676、0.085，均P>0.05)，HBV DNA下降值比較t值分別為0.709、1.627、2.058、0.429、0.452、0.859、1.246、1.152、1.909、2.535，AD及DE組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。ALT復(fù)常率及HBV DNA<103拷貝/ml率組間比較χ2值分別為2.857、3.810，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 各組患者基線情況比較±s,n=20)

表2 治療4 w、24 w、48 w、96 w結(jié)束時各指標(biāo)組間變化情況±s,n=20)

2.2抗病毒治療24 w時ALT、HBV DNA、肌酐、CK-MB組間比較 在治療24 w結(jié)束時，各組無脫落病例。AB組、AC組、AD組、AE組、BC組、BD組、BE組、 CD組、CE組、 DE組間比較，肝功ALT，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.608、1.602、1.340、1.358、0.856、0.708、0.338、0.774、0.863、0.216，均P>0.05)。ALT復(fù)常率及HBV DNA<103拷貝/ml率組間比較χ2值分別為2.222、2.857，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。見表2。

2.3抗病毒治療48 w時ALT、HBV DNA、肌酐、CK-MB組間比較 在治療48 w結(jié)束時，各組無脫落病例。AB組、AC組、AD組、AE組、BC組、BD組、BE組、 CD組、CE組、 DE組間比較，肝功ALT(t=0.833、2.222、1.674、1.250、1 320、0.545、0.414、0.630、0.782、0.177)，除AC組間比較有差異外，其他組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌酐(t=1.539、0.397、1.118、0.057、1.008、0.361、1.366、0.529、0.327、0.919)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CK-MB(t=1.800、1.372、2.550、0.320、0.789、0.324、2.803、0.621、1.515、2.225)，其中AD組、BE組、DE組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALT復(fù)常率及HBV DNA<103拷貝/ml率組間比較χ2值分別為0.992、6.140，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HBV、DNA下降值各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.375、0.514、0.519、0.832、0、0.218、1.253、0.183、1.105、1.809，均P>0.05)。見表2。

2.4抗病毒治療96 w時ALT、HBV DNA、肌酐、CK-MB組間比較 在治療96 w結(jié)束時，C組有2例退出治療，其他48例患者堅(jiān)持至治療結(jié)束，該2例納入統(tǒng)計(jì)處理。AB組、AC組、AD組、AE組、BC組、BD組、BE組、 CD組、CE組、 DE組間比較，肝功ALT,各組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(t=0.103、1.648、0.403、0.602、1.621、0.432、0.559、1.020、0.985、0.150,P>0.05)，肌酐(t=0.426、0.381、0.530、0.755、0.202、0.170、0.384、0.761、0.366、0.225)，CK-MB(t=1.703、1.134、1.150、1.198、0.206、0.064、2.317、0.417、1.491、1.644)，其中BE組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALT復(fù)常率及HBV DNA<103拷貝/ml率組間比較χ2值分別為9.2、5.0，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.5各組分別在0、48、96 w抗病毒治療結(jié)束時肌酐、CK-MB的變化情況。 肌酐在48與0、96 w與0 w、96 w與48 w相比較時，A組t值分別為0.169、0.819、0.828；B組t值分別為0.241、0.821、1.067；C組t值分別為0.458、0.378、0.174；D組t值分別為0.075、0.552、0.648；E組t值分別為0.539、1.263、0.672，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。CK-MB在48 w與0 w、96 w與0 w、96 w與48 w相比較時，A組t值分別為1.608、1.838、0.402；B組t值分別為1.175、0.593、1.646；C組t值分別為0.318、0.178、0.398；D組t值分別為0.976、0.110、1.221；E組t值分別為0.463、1.299、0.925，比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在(均P>0.05)。見表1，表3。

表3 各組分別在0、48、96 w時肌酐、CK-MB的變化±s,n=20)

2.6至96 w治療結(jié)束時，各組不良反應(yīng)情況 至治療結(jié)束時，肌酐較基線水平升高患者在A組、B組、C組、D組、E組分別為2、2、1、2、1例，但無1例患者出現(xiàn)肌酐值超過基線水平44.5 μmol/L；CK-MB水平升高患者在A組、B組、C組、D組、E組分別為1、0、0、0、1例，但無1例患者出現(xiàn)CK-MB值超過基線水平2倍以上。C組有4例患者因出現(xiàn)病毒學(xué)反彈、臨床耐藥、基因耐藥而退出繼續(xù)治療，改用與阿德福韋聯(lián)合治療后病情得到控制。有1例患者因生育而退出治療。其他不良反應(yīng)有輕微的腹脹、頭痛，在治療過程中自行緩解，未采取處置。

2.7肝組織學(xué)情況 各組患者48、96 w時復(fù)查超聲較基線水平改善者組間比較χ2值分別為1.713、4.684，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者48 w、96 w時復(fù)查超聲較基線水平變化情況〔n(%),n=20〕

3 討 論

隨著核苷類似物治療的長期進(jìn)行，其耐藥產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)也必將增大，同時，隨著藥物種類及其應(yīng)用的增加，HBV耐藥變異的形式也將增多〔8〕。一旦發(fā)生耐藥，可能伴隨而來的是抗病毒藥物的效力喪失，臨床出現(xiàn)HBV載量上升，ALT上升，從而影響和改變患者的臨床結(jié)局。具體表現(xiàn)為肝臟疾病進(jìn)展，如肝炎復(fù)發(fā)、肝病急性加重、肝硬化甚至肝衰竭、死亡等。對于肝移植患者，肝移植物發(fā)生排斥、肝移植失敗。此外，耐藥還可能給公共衛(wèi)生帶來極大危害，可能會使現(xiàn)行乙肝疫苗失去保護(hù)能力，給慢性乙肝的防治工作造成困難。目前針對耐藥采取的“救援”治療方法有可能會降低后續(xù)治療藥物的療效，增加其遠(yuǎn)期耐藥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生“多藥耐藥”，從而使進(jìn)一步藥物選擇受限。因此，應(yīng)有效管理核苷類似物抗HBV治療的臨床耐藥，目前越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)同“管理時間前移”，即從“救援”治療前移至早期預(yù)測甚至于起點(diǎn)預(yù)防，才能在臨床實(shí)踐中更多地避免或延遲耐藥的發(fā)生。

預(yù)防耐藥目前主要有兩種治療策略：(1)初始治療選擇兼具強(qiáng)效和高耐藥基因屏障低耐藥發(fā)生率的抗病毒藥物單藥治療；(2)初始治療選擇沒有交叉耐藥的兩種以上抗病毒藥物聯(lián)合治療。除ADV外，其他的核苷類似物都存在交叉耐藥現(xiàn)象〔9〕，所以，目前ADV是國內(nèi)外公認(rèn)的核苷類似物聯(lián)合治療的基本用藥。而單藥治療中EVT因?yàn)樽陨淼拿黠@優(yōu)點(diǎn)，被亞太、歐美等的乙肝臨床治療指南明確推薦作為慢性乙肝治療的一線治療方案。

目前國際上乙肝抗病毒療效的評估中，將4 w作為超早期病毒應(yīng)答評估點(diǎn)，如果HBV DNA水平較基線下降50個拷貝/ml視為臨床治療有效。百時美施貴寶藥學(xué)研究所的一項(xiàng)研究中指出單藥ETV及ADV初期10 d抗病毒效果相似，而10 d后ETV抗病毒優(yōu)勢就已經(jīng)顯露出來，與前述相一致。國內(nèi)有報(bào)道稱早期廣泛應(yīng)用的LAM具有起效快的優(yōu)點(diǎn)〔10〕，國外曾有報(bào)道LAM和ETV療效相當(dāng)〔11〕，單藥組在48、96 w時HBV DNA下降水平較乙肝防治指南及其他一些臨床報(bào)道中的數(shù)據(jù)偏低，考慮與其所有病例入組時基線水平HBV DNA均值為106拷貝/ml且HBV DNA高于106拷貝/ml的患者人數(shù)少有關(guān)，從而影響了五組治療在長期抗病毒治療中HBV DNA下降水平的組間差異的詳細(xì)比較。

本研究中雖然ADV有潛在腎毒性，但因其準(zhǔn)入我國后調(diào)整治療劑量為10 mg后其腎毒性也明顯下降，雖有部分患者肌酐水平較基線值升高或高于正常值上限，但沒有1例升高超過44.5 μmol/L及因此而終止治療者。而聯(lián)合治療后也并沒有進(jìn)一步增加腎臟安全性。

本研究提示：(1)ALT水平及復(fù)常率不是臨床衡量治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎有效的主要評估指標(biāo)；(2)聯(lián)合治療較其單藥組抗病毒療效有所增強(qiáng)；(3)HBV DNA下降水平及HBV DNA<103拷貝/ml比率是衡量臨床衡量治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎有效的主要評估指標(biāo)；(4)核苷類似物的治療中確實(shí)存在腎臟及心肌毒性作用，但均為輕微損傷，不足以停藥。而聯(lián)合治療并未進(jìn)一步增加其安全性；(5)核苷類似物聯(lián)合治療降低了病毒學(xué)突破及耐藥的發(fā)生概率；(6)組織學(xué)方面聯(lián)合組較其單藥組改善更明顯。

在啟動抗病毒治療時，考慮到減少、延遲耐藥的發(fā)生，選擇合適的藥物和治療方案進(jìn)行有效的耐藥預(yù)防，這或許才是臨床最有效、簡便、可行的耐藥管理方案。所以對于需要長期甚至終身核苷類似物治療的患者，總體來說聯(lián)合治療更優(yōu)于單藥治療。本研究中未加入替比夫定的聯(lián)合治療觀察，且觀察2年治療時間較短，今后將增加聯(lián)合治療組數(shù)，進(jìn)一步延長治療觀察時間，為臨床患者提供更多更好的抗病毒治療方案。

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