張長(zhǎng)春 朱 坤 周建生 周新社 牛國(guó)旗 吳 敏 邵 晨

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004)

脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(OVCF)好發(fā)于老年女性，尤以胸腰椎移行處(T12/L1)多見(jiàn)。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療OVCF療效確切的方法〔1〕。兩種術(shù)式總體并發(fā)癥率較低，但通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)鄰接椎體繼發(fā)骨折的發(fā)生率較高〔2〕。本文旨在探討2種術(shù)式治療老年女性O(shè)VCF患者術(shù)后對(duì)手術(shù)椎體鄰接椎骨密度(BMD)的中遠(yuǎn)期影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年6月收治了胸腰椎移行處單椎體OVCF患者50例，隨機(jī)分為PVP組25例，平均年齡(65.84±7.98)歲，病程3～19 d，平均10.8 d。14例有外傷史，11例無(wú)明顯誘因。骨折椎體：T12椎體14例，L1椎體13例。PKP組25例，平均年齡(69.16±6.40)歲，病程3～20 d，平均10.2 d。12例有外傷史，13例無(wú)明顯誘因。骨折椎體：T12椎體12例，L1椎體11例。兩組患者均有腰背部疼痛、活動(dòng)時(shí)加重等臨床表現(xiàn)，服藥非甾體抗炎藥和麻醉類藥物效果不佳。術(shù)前均行X線及MRI檢查證實(shí)為OVCF，CT示椎體后壁均完整。兩組患者在年齡、絕經(jīng)時(shí)間、體重指數(shù)(BMI)等一般資料方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1PVP組 均采用局麻，俯臥體位，C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)。針尖于椎弓根影的外上緣穿刺，位置滿意后，抽出穿刺針的內(nèi)芯植入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針植入擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，經(jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢放入，當(dāng)鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，正位X線鉆頭尖到達(dá)棘突邊緣。C臂X線機(jī)透視下將處于拉絲期的低黏度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)低壓注入椎體。C臂機(jī)透視下見(jiàn)骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)。邊緣呈毛刺狀達(dá)骨皮質(zhì)為止。若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立刻停止推注。待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。

1.2.2PKP組 均采用局麻，體位及穿刺方法同PVP。穿刺以后更換工作套管。用骨鉆沿工作套管插入椎體直至椎體前壁約2～3 mm處建立工作通道。而后去除骨鉆、用導(dǎo)針探查工作通道。去除導(dǎo)針后，沿工作通道置人球囊。間斷X線透視監(jiān)控下緩慢注入顯影劑以擴(kuò)張球囊。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意后停止加壓，抽出顯影劑并退出球囊。調(diào)制PMMA骨水泥至黏稠狀態(tài)。C臂機(jī)間斷透視監(jiān)控下利用推桿將骨水泥推入傷椎內(nèi)。直至側(cè)位X線透視下顯示骨水泥沿骨小梁間隙毛刺狀浸潤(rùn)達(dá)椎體邊緣。退針程序同PVP組。

1.3測(cè)量指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后1 w及隨訪時(shí)測(cè)量傷椎后凸角、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)以及Owestry 評(píng)分，以了解脊柱后凸畸形恢復(fù)情況和患者癥狀緩解情況。于圍手術(shù)期測(cè)量這50例患者手術(shù)椎體上、下鄰接椎體BMD。術(shù)后隨訪時(shí)做同樣的檢查及測(cè)量，以了解鄰接椎體BMD變化情況。BMD測(cè)量采用的是雙能X線骨吸收法(DEXA)。該項(xiàng)技術(shù)是目前公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松和骨密度測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔3〕。

2 結(jié) 果

2.1隨訪時(shí)間、抗骨質(zhì)疏松時(shí)間及應(yīng)用骨水泥用量比較 術(shù)后兩組患者及隨訪時(shí)間平均〔12～48(25.46±7.84)〕個(gè)月。PVP組和PKP組術(shù)后抗骨質(zhì)疏松時(shí)間分別為(5.36±6.63)個(gè)月和(4.20±1.08)個(gè)月，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.863,P=0.392)。PVP組和PKP組每個(gè)椎體應(yīng)用的骨水泥量分別為(4.35±2.54)ml和(5.92±1.94)ml，比較差異顯著(t=2.45，P=0.018)。PVP組和PKP組分別有2例和4例發(fā)生骨水泥滲漏，未出現(xiàn)明顯癥狀，故而未予處理。兩組患者術(shù)后癥狀均獲得以顯著改善，如表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體后凸角比較 PVP 組術(shù)前及術(shù)后1 w手術(shù)椎體后凸角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )；且均小于末次隨訪時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PKP 組術(shù)后1 w及末次隨訪時(shí)手術(shù)椎體后凸角均小于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1 w及末次隨訪間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前手術(shù)椎體后凸角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w及末次隨訪時(shí)PKP組顯著小于PVP組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 w及術(shù)后隨訪時(shí)VAS和Owestry評(píng)分比較±s,n=25)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 w及術(shù)后隨訪時(shí)手術(shù)椎體后凸角比較(°，±s,n=25)

2.3PVP和PKP圍術(shù)期、隨訪時(shí)手術(shù)椎體上、下鄰接椎體BMD PVP組及PKP組圍術(shù)期、隨訪時(shí)上一BMD無(wú)明顯差異(P>0.05)、下一椎體BMD值差異顯著(P<0.05)。兩組間上一椎圍術(shù)期、隨訪時(shí)BMD差異不顯著(P均>0.05)。下一椎體圍手術(shù)期無(wú)有顯著差異(P>0.05)；隨訪時(shí)顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)椎體上一、下一椎體圍術(shù)期、隨訪時(shí)BMD比較±s,n=25)

3 討 論

目前對(duì)于OVCF繼發(fā)鄰接椎體骨折的報(bào)道很多，但對(duì)于沒(méi)有發(fā)生鄰接椎體骨折的患者研究甚少。本組實(shí)驗(yàn)兩組患者術(shù)后癥狀均得以顯著緩解，PKP術(shù)相對(duì)于PVP術(shù)能夠更好地糾正和維持骨折椎體后凸角。

本研究選取治療椎體上、下鄰接椎體的原因是：①鄰接椎體較遠(yuǎn)隔椎體更易繼發(fā)骨折〔4〕；②胸腰椎移行區(qū)的上一椎體為T11，而胸骨的劍突平T10椎體，故而胸骨及劍突會(huì)對(duì)T11椎體以上的椎體骨密度測(cè)量帶來(lái)影響〔5〕。同時(shí)本組實(shí)驗(yàn)未進(jìn)行BMD的T值測(cè)算，因BMD的T值參考值目前只有腰椎，而對(duì)于腰椎以上的椎體無(wú)T值可參考，故而未行T值測(cè)算。

關(guān)于PVP/PKP治療單椎體OVCF術(shù)后鄰接椎體BMD的研究報(bào)道較少，Kim等〔6〕進(jìn)行了一項(xiàng)為期一年的回訪行研究，總共104例行PVP治療的OVCF患者，54例繼發(fā)鄰接椎體骨折，50例未繼發(fā)骨折。繼發(fā)骨折組脊柱的骨密度T值(-3.52)明顯低于未繼發(fā)骨折組(-2.91)。Korovessis等〔7〕進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年前瞻性對(duì)照隊(duì)列研究，總共27例行PKP治療的成年OVCF患者(13例單椎體，14例2～3個(gè)椎體)。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后所有患者的脊柱矢狀序列平衡無(wú)顯著差異性，所有經(jīng)過(guò)強(qiáng)化椎體的下終板BMD顯著增加。單節(jié)段患者相鄰上下椎體BMD無(wú)變化，而多節(jié)段患者，治療椎體的上一椎體的上終板BMD顯著下降。故而認(rèn)為PKP術(shù)可以使得脊柱矢狀序列獲得平衡，術(shù)后2年內(nèi)相應(yīng)椎體終板BMD的改變導(dǎo)致鄰接椎體骨折。分析本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果的原因：①圍術(shù)期及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用；②PVP/PKP的應(yīng)用。而隨訪時(shí)PKP組的手術(shù)椎體下一椎體BMD值高于PVP組，而上一椎體BMD無(wú)明顯差異的原因可能是：下一椎體相對(duì)于上一椎體可能需要承載更多的軸向重力；PKP術(shù)可以恢復(fù)脊柱的矢狀序列，為脊柱提供一個(gè)近似正常的生理環(huán)境〔8〕。故而可以認(rèn)為PKP術(shù)相對(duì)于PVP術(shù)更有助于鄰接下位椎體BMD的提高。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)BMD和椎體的骨強(qiáng)度存在顯著相關(guān)性〔9〕，可以認(rèn)為PKP相對(duì)于PVP術(shù)更有助于提高下一椎體的骨強(qiáng)度。

PVP和PKP術(shù)是治療老年女性胸腰椎移行處單椎體OVCF臨床療效顯著。經(jīng)PVP和PKP治療老年女性胸腰椎移行處單椎體OVCF患者，術(shù)后一年以上手術(shù)椎體的下一椎體BMD增加提高了其椎體強(qiáng)度，使下一椎體骨折發(fā)生率得以降低，且PKP相對(duì)于PVP更有助于提高下一椎體BMD。

4 參考文獻(xiàn)

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6Kim MH, Lee AS, Min SH,etal. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty〔J〕. Asian Spine J, 2011;5(3):180-7.

7Korovessis P, Zacharias’s S, Repaints T,etal. Evolution of bone mineral density after percutaneous kyphoplasty in fresh osteoporotic vertebral body fractures and adjacent vertebrae along with sagittal spine malignment〔J〕. J Spinal Disord Tech, 2008;21(4):293-8.

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