蔣泰媛 劉偉軍 龍正友 范義平

(黔東南州中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，貴州 凱里 556000)

老年人群多有骨質(zhì)疏松的情況，跌倒時(shí)下肢一旦急劇過(guò)度扭轉(zhuǎn)，或外力過(guò)度沖擊大粗隆就很容易導(dǎo)致骨折。由于股骨粗隆處血液循環(huán)豐富，因此骨折后很少出現(xiàn)骨不愈合的情況。既往對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者多采用保守治療，但老年患者長(zhǎng)期臥床容易引起很多并發(fā)癥，且易引起骨折處畸形愈合，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療能夠更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，使患者盡早下床活動(dòng)，且能減少臥床引起的并發(fā)癥。因此，手術(shù)治療仍然是目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的首選方法。本文比較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)與股骨近端解剖鎖定鋼板(LCP)內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院骨科2008年2月至2010年9月收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X線片和CT檢查，診斷明確。致傷原因：摔傷57例，車(chē)禍傷19例，高空墜落傷7例，其他3例。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?6例，冠心病31例，糖尿病14例，腦血管疾病13例，肺部疾病10例。根據(jù)骨折類(lèi)型和患者意愿分為DHS組和LCP組。DHS組53例，男24例，女29例，年齡61～79〔平均(68.3±8.5)〕歲，根據(jù)Evans分型，Ⅰ型4例、Ⅱ型16例、Ⅲ型22例、Ⅳ型9例、Ⅴ型2例；LCP組33例，男性14例，女性19例，年齡60～78〔平均(68.8±8.1)〕歲，根據(jù)Evans分型，Ⅰ型2例、Ⅱ型10例、Ⅲ型14例、Ⅳ型5例、Ⅴ型2例。兩組患者年齡、性別、Evans分型等一般資料比較沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組患者均給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，均采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后在C型臂X線機(jī)透視下行牽引復(fù)位。DHS組：患者取平臥位，增加患者臀部高度，先用手法牽引復(fù)位，盡量使骨折部位對(duì)位，常規(guī)消毒，鋪巾，從股骨外側(cè)選擇切口，切口長(zhǎng)度務(wù)必與內(nèi)固定鋼板保持一致，暴露骨節(jié)處、粗隆部及股骨外側(cè)。在X線機(jī)透視下，由股骨頭頸方向?qū)?dǎo)針打入直至合適的位置。將DHS滑動(dòng)加壓螺釘擰入，然后連接DHS鋼板，螺釘務(wù)必與股骨干固定。固定完畢后，進(jìn)行止血，放置引流條，消毒縫合切口。LCP組：從股骨近端外側(cè)行縱形切口，逐層暴露，直視下復(fù)位骨折端，清理骨折斷端，復(fù)位對(duì)合骨塊，將長(zhǎng)度合適的LCP置于股骨外側(cè)。先在體外裝好螺釘導(dǎo)向套筒，用套筒把持鋼板，使鋼板近側(cè)緊貼大粗隆外側(cè)，鋼板前端務(wù)必與股骨前端平行。在引導(dǎo)下將克氏針鉆入鋼板中的鎖定孔中，透視觀察，確定長(zhǎng)度后鉆孔、攻絲，然后將克氏針拔出，置入兩枚平行釘，固定股骨螺釘。在透視下調(diào)整確定骨折位置，復(fù)位滿意后沖洗、引流，縫合切口。兩組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天根據(jù)情況進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后4 w后逐步下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：術(shù)后持續(xù)隨訪，按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(<70分)，將優(yōu)、良、中計(jì)為優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用組間χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。DHS組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中髖內(nèi)翻2例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，骨折不愈合1例，傷口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.3%；LCP組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定松動(dòng)1例，傷口感染1例，下肢靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s)

2.2髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪，DHS組優(yōu)31例(58.5%)，良13例(24.5%)，中6例(11.3%)，差3例(5.7%)，優(yōu)良率94.3%；LCP組伏16例(48.5%)，良12例(36.4%)，中4例(12.1%)，差1例(3.0%)，優(yōu)良率97.0%。DHS組和LCP組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人群，占髖部骨折的10%～30%〔1〕。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年升高。老年患者其近端骨折塊由于附著在大粗隆的臀中肌和臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而外旋，遠(yuǎn)端骨折塊則由于內(nèi)收肌群而內(nèi)收，在這些肌肉的作用下，骨斷端容易出現(xiàn)移位和成角，加之瞬間外力撞擊，骨折多為粉碎樣改變，這就給復(fù)位帶來(lái)了很大的困難〔2，3〕。有學(xué)者推薦保守治療，但保守治療容易引起髖內(nèi)翻畸形，造成跛行，加之長(zhǎng)期臥床，褥瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率也很高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡〔4〕。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)仍然是老年股骨粗隆間骨折的首選治療方法。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的手術(shù)方式主要有DHS、PFNA、DCS、鎖定板內(nèi)固定等。DHS由于具有操作簡(jiǎn)單、固定優(yōu)良的優(yōu)點(diǎn)，一度是內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的主要方式。但由于在股骨頸內(nèi)僅有單個(gè)螺釘固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力差，在骨折斷端長(zhǎng)期加壓的作用下容易出現(xiàn)退釘〔5，6〕。因此，DHS內(nèi)固定術(shù)僅僅適用于Evans分型中的ⅠA、ⅠB及ⅡA型骨折，而在治療不穩(wěn)定型骨折方面臨床療效難以令人滿意〔7〕。本研究中，DHS組出現(xiàn)髖內(nèi)翻和內(nèi)固定松動(dòng)的4例患者均為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，這也證實(shí)了以上觀點(diǎn)。解剖型鎖定加壓鋼板是一種新型的螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，它以螺紋鎖定釘板，依穩(wěn)定的釘板間成角系統(tǒng)固定骨折部位，對(duì)復(fù)雜性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折均有較好的內(nèi)部支撐效果〔8〕。因此，LCP內(nèi)固定術(shù)適用于Evans分型中的ⅡB型、Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型股骨粗隆間骨折〔9〕。另外，鋼板表面設(shè)計(jì)了多孔，這樣就能提供多個(gè)固定點(diǎn)，提高了穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)能力，能夠很好起到固定作用，大大降低了髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥〔10〕。本研究中，LCP組術(shù)后出現(xiàn)了1例髖內(nèi)翻和1例內(nèi)固定松動(dòng)，考慮其原因，可能與適應(yīng)證選擇不當(dāng)及術(shù)中多次調(diào)整螺釘有密切關(guān)系。為了獲得更好的臨床療效，我們認(rèn)為應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)中需要良好的復(fù)位，復(fù)位滿意是手術(shù)成功的關(guān)鍵；(2)螺釘盡量一次性擰入，避免多次調(diào)整引起的釘?shù)浪蓜?dòng)；(3)由于老年患者多有骨質(zhì)疏松情況，因此圍手術(shù)期應(yīng)該給予必要的抗骨質(zhì)疏松藥物治療；(4)術(shù)后根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行合適的功能訓(xùn)練指導(dǎo)。

綜上所述，DHS內(nèi)固定術(shù)與LCP內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效相當(dāng)，應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院條件等選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

4 參考文獻(xiàn)

1鄭 江，李開(kāi)南，趙 平，等.老年股骨粗隆間骨折ITST髓內(nèi)針內(nèi)固定與LCP內(nèi)固定手術(shù)的療效比較〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(15)：1797-9.

2吳炳華，鄒 帆，張 斌，等.改良前外側(cè)肌間隙入路聯(lián)合動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013；34(8)：1186-9.

3張雄軍.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和髖動(dòng)力螺釘治療股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013；29(10)：1710-1.

4李 意，李新志.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的研究進(jìn)展〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(10)：1172-5.

5劉 云，陳愛(ài)琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28(24)：4110-2.

6謝國(guó)平，魯 海，魏凌峰，等.不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(12)：2973-4.

7袁明武，張 明，朱成明，等.內(nèi)鎖骨近端髓內(nèi)釘粗隆髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(6)：1274-5.

8王世斌，張亞峰.PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2012；38(23)：2883-4.

9王裕民，李 欣，郭學(xué)峰，等.三種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2012；20(18)：1638-42.

10沈光銀.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較〔J〕.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012；26(6)：671-4.