魯 玲 彭 瓊 李競艷 游 詠

(株洲三三一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖南 株洲 412002)

腦卒中后認(rèn)知功能損害(PSCI)患者生活質(zhì)量明顯下降，且容易進(jìn)展為癡呆〔1〕。血流動(dòng)力學(xué)因素在腦卒中發(fā)病及預(yù)后中的作用日益引起重視。腦血管反應(yīng)性的檢測是識(shí)別腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損的常用方法。本研究通過屏氣指數(shù)(BHI)探討腦卒中患者腦血管儲(chǔ)備功能在判斷腦卒中后認(rèn)知功能中的價(jià)值。

1 對象和方法

1.1對象 病例組：收集2009年9月至2010年10月在我醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的112例腦梗死急性期住院患者，男72例，女40例，年齡31～75歲，平均(59.16±4.28)歲。腦卒中前均無明顯認(rèn)知功能受損。CT/MRI證實(shí)為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前有認(rèn)知障礙， Hamilton抑郁量表(HAMD)評(píng)分>7分，有其他精神疾病，明顯的失語和(或)構(gòu)音障礙影響認(rèn)知功能評(píng)估者、Rankin Scale評(píng)分>4分者、不能按時(shí)復(fù)診者、本人或家屬要求退出者、腦梗死復(fù)發(fā)者。對照組：與病例組年齡、性別構(gòu)成、腦血管病危險(xiǎn)因素、文化程度等相匹配的門診體檢者50例，男30例，女20例，年齡33～78歲，平均(61.25±5.73)歲，無腦卒中病史及精神病史，其他排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。兩組研究對象一般資料比較無差異(P均>0.05)，見表1。根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分，將病例組MoCA≥分界值組和

1.2方法

1.2.1顱多普勒(TCD)檢查 使用2-MHz脈沖探頭3D2型深圳德力凱公司制造的三維TCD儀。TCD屏氣試驗(yàn)：操作在安靜室內(nèi)進(jìn)行，受檢者仰臥位，平靜呼吸，通過雙側(cè)顳窗檢查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，在記錄MCA多普勒頻譜后，探頭位置固定不動(dòng)，取樣容積深度保持不變，囑受檢者正常吸氣后屏住呼吸30 s，然后凍結(jié)屏氣末的多普勒頻譜，結(jié)果存儲(chǔ)于儀器硬盤并脫機(jī)分析，記錄雙側(cè)MCA的血流參數(shù)，包括收縮期峰值速度(Vmax)、舒張期速度(Vmin)、平均速度(Vmean)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、BHI。在進(jìn)行確切的記錄前，詳細(xì)告知受檢者屏氣方法，即在平靜吸氣末屏氣，并讓受檢者鍛煉幾次，做到能正確配合，憋氣后血壓變化在3%～6%，心率變化在3%～5%。BHI計(jì)算公式：(V改變后-V基線)/V基線×100%/t(s)〔2〕。根據(jù)Vernieri等〔3〕和Silvestrini等〔4〕檢測結(jié)果定義BHI值≥0.69為正常值，BHI值>1.0表明腦血管舒縮反應(yīng)良好。研究對象受檢時(shí)均戒煙、戒酒、戒含咖啡飲料至少24 h。TCD檢測均在白天進(jìn)行，由2位有熟練操作經(jīng)驗(yàn)者完成。

1.2.2神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 采用盲法由2名固定操作者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)及MoCA評(píng)定，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，一對一指導(dǎo)所有研究對象完成涵蓋總體認(rèn)知功能、執(zhí)行、記憶、語言、空間等各方面認(rèn)知功能的成套測驗(yàn)量表。使用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)語；測驗(yàn)安排在相對安靜獨(dú)立的診室。MoCA評(píng)分界值：MoCA量表總分30分，≥26分為認(rèn)知功能正常，若受教育年限≤12年，分界值為25分。得分越高，表明認(rèn)知功能越好。

1.2.3血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用加拿大健康和衰老研究組擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5，6〕：①患者有認(rèn)知功能減退，并得到認(rèn)知檢查的證實(shí)。早期注意力和執(zhí)行功能受損為主，而記憶力和語言受損較輕。②臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因。③影像學(xué)檢查提示為血管源性。④VCI可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他癡呆形式并存。⑤VCI可符合或不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑥認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度可為極輕度至重度。⑦如果患者符合以上條件，但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),則診斷為VCIND，若符合以上標(biāo)準(zhǔn)，且符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為血管性癡呆(VD)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組一般情況比較及危險(xiǎn)因素比較〔n(%)〕

2 結(jié) 果

2.1各組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 三組間Vm及RI值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與對照組相比，

2.23個(gè)月后隨訪各組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 3個(gè)月后隨訪，失訪27例，85例患者完成研究，未發(fā)現(xiàn)死亡病例。根據(jù)神經(jīng)心理學(xué)及MoCA評(píng)分，將完成隨訪的85例患者分為NC組， VCIND組及VD組。VCIND組、VD組中Vm′、BHI值與NC組間有顯著差異(均P<0.001)；VD組與VCIND組間Vm′、BHI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.377；P=0.051)。其余各參數(shù)在三組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 病例組急性期和對照組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較±s)

表3 3個(gè)月后隨訪病例組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較±s)

3 討 論

腦卒中不僅可引起偏癱等癥狀和體征，而且還可導(dǎo)致記憶損害、失語、失認(rèn)、失用、視空間障礙等認(rèn)知功能障礙，甚至導(dǎo)致癡呆。VCI不但包括VD，還包括VD所不能包括的臨床現(xiàn)象，如尚未達(dá)到癡呆程度的血管源性認(rèn)知障礙〔7〕。為對患者在發(fā)展為VD之前即進(jìn)行干預(yù)，探討VCI的早期診斷具有重要意義〔8〕。目前VCI的診斷主要依賴于病史和認(rèn)知功能量表檢測，MocA量表是由Nasreddine等〔9〕根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而制定的，目前主要用于篩查有輕度認(rèn)知功能缺損的患者，對于輕度認(rèn)知障礙的患者有很好的敏感性和特異性〔10～12〕。

TCD技術(shù)是利用低頻超聲波的良好穿透性，采用低頻超聲探頭(2 MHz)，經(jīng)顱骨透聲窗探測顱內(nèi)血管的血流速度和血流動(dòng)力學(xué)的無創(chuàng)性檢查方法，已廣泛應(yīng)用于研究腦血管疾病的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制及對CO2的反應(yīng)機(jī)制。TCD屏氣試驗(yàn)受各種干擾因素最小，方法簡單，具有快速方便、安全、耐受性良好及可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，最常用于評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性。

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：腦血管病危險(xiǎn)因素及腦血管病變是導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的重要原因，控制腦血管病危險(xiǎn)因素可能延緩認(rèn)知功能下降〔13〕，而TCD能評(píng)估顱內(nèi)大血管病變及腦血管貯備功能。因此，推測腦卒中后腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估可能有助于臨床醫(yī)師識(shí)別腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，且不受失語等因素的影響。在正常狀態(tài)下,腦血流量(CBF) 取決于腦灌注壓(CPP) 和腦血管阻力。由于腦梗死時(shí)腦血管狹窄或閉塞，腦組織灌注減少，且腦梗死患者大多已存在動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓等腦血管病危險(xiǎn)因素，血管壁已發(fā)生損害，血管彈性下降，阻力升高，腦血流量減少，腦血管儲(chǔ)備能力降低。本研究結(jié)果表明PSCI患者腦血管對屏氣引起的高碳酸血癥的反應(yīng)性舒張能力下降,腦血管反應(yīng)性降低，即腦血管儲(chǔ)備能力下降，提示腦卒中后腦血流動(dòng)力學(xué)改變在判斷腦卒中后認(rèn)知功能損害中有著重要作用。Pfefferkorn等〔14〕應(yīng)用CO2誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)觀察了29例常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL)患者，并選擇在數(shù)量、性別和年齡上都相匹配的健康對照組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在CADASIL患者中，腦血管CO2反應(yīng)性明顯降低，并且在有認(rèn)知功能損害的CADASIL患者中腦血管反應(yīng)性降低較沒有認(rèn)知功能損害的CADASIL患者中更加明顯。本研究結(jié)果與Pfefferkorn等〔14〕研究結(jié)果基本一致。

本研究對3月后腦梗死患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)知功能障礙的仍然達(dá)40.0%之多，約近5%患者認(rèn)知功能進(jìn)一步下降發(fā)展為VD。將隨訪患者進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估分為NC組、VCIND組及VD組，并進(jìn)行屏氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，VCIND組及VD組屏氣指數(shù)較NC組明顯下降。Zavoreo等〔15〕對60個(gè)受試者(根據(jù)年齡及認(rèn)知功能受損程度分成三組)監(jiān)測腦血流速度變化，計(jì)算BH，得出BH試驗(yàn)作為評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性受損可以區(qū)別認(rèn)知功能受損程度。腦血管反應(yīng)性的測定對于區(qū)別認(rèn)知功能受損程度上還需進(jìn)行進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，監(jiān)測腦血管反應(yīng)性，評(píng)估腦血管儲(chǔ)備能力在判斷PSCI中有著重要作用。因此采用TCD評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)變化可能為PSCI的早期診斷和治療提供依據(jù)。

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