鄧 峰 茅偉達

(南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院外科四病區(qū)，江蘇 江陰 214400)

老年胃癌患者在術(shù)前多出現(xiàn)營養(yǎng)不良及免疫功能低下，另外，手術(shù)和創(chuàng)傷應(yīng)激時機體的高代謝狀態(tài)可進一步加重營養(yǎng)不良。然而手術(shù)后由于患者營養(yǎng)吸收障礙以及手術(shù)造成的人體應(yīng)激反應(yīng)進一步威脅著患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況〔1〕。全胃切除術(shù)的使用對患者生理功能產(chǎn)生巨大破壞，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)代謝障礙。傳統(tǒng)術(shù)后多采用腸外營養(yǎng)支持，雖然此種方式一定程度上緩解了患者的營養(yǎng)不良，但缺乏食物對腸蠕動的刺激，使大多數(shù)患者生理功能出現(xiàn)紊亂〔2〕。所以手術(shù)后對老年胃癌患者全胃切除術(shù)后的營養(yǎng)治療有著很重要的意義。本文選取本院收治老年胃癌患者行根治性全胃切除術(shù)(D2)，進行腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療并比較兩組治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年1月至2013年12月收治的符合入選要求的老年胃癌患者80例，男42例，女38例，年齡60～79〔平均(66.62±8.12)〕歲。隨機分為對照組(腸外營養(yǎng)組)40例和觀察組(腸內(nèi)營養(yǎng)組)40例。其中對照組男22例，女18例，年齡61～79〔平均(66.31±11.21)〕歲；觀察組男20例，女20例，年齡60～77〔平均(67.91±8.23)〕歲。入選標準：術(shù)前均有明確的病理學診斷并確診；術(shù)前未行化療或放療，均行了D2清掃術(shù)。所有患者無其他器官的重大疾病，無腸道功能上的障礙。兩組患者年齡、性別、身體營養(yǎng)狀況、疾病分期以及手術(shù)方式上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2留置營養(yǎng)管 病人術(shù)晨經(jīng)一側(cè)鼻孔留置胃空腸營養(yǎng)管(以下簡稱營養(yǎng)管)和胃管，確定胃管及營養(yǎng)管位置在胃內(nèi)無誤后用膠布妥善固定在病人鼻翼側(cè)。

1.3營養(yǎng)支持方法 對照組：根據(jù)患者個體生理特點計算術(shù)后全腸外營養(yǎng)的基本需要量，術(shù)后第1天開始，與腸內(nèi)營養(yǎng)等氮、等熱量，按熱卡25～30 kcal·kg-1·d-1，其中 30%～40%由20%脂肪乳劑供給。氮0.15～0.2 g·kg-1·d-1供給，氮源為復方氨基酸注射液，非蛋白質(zhì)熱量的其余60%～70%由葡萄糖液供給。配成營養(yǎng)液，經(jīng)中心靜脈管輸注，輸液速度為50～135 ml/h，每天輸注16～24 h，持續(xù)7～10 d。觀察組：術(shù)后第1天待患者循環(huán)穩(wěn)定后開始通過微泵經(jīng)鼻飼營養(yǎng)管注入0.9%氯化鈉注射液200 ml+腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)200 ml 以20 ml/h持續(xù)泵入，觀察患者無不適，給予能全力勻速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，營養(yǎng)液濃度由低到高，在術(shù)后4～5 d，逐漸增加至80～100 ml/h，達能全力1 000～1 500 ml/d，營養(yǎng)液溫度控制在37℃～42℃，每日不足熱量及液體量經(jīng)靜脈補充。觀察組術(shù)中放置鼻腸管，將營養(yǎng)管遠端置于空腸-吻合口遠端約30～40 cm 處，妥善固定，術(shù)后均不放置胃管，術(shù)后7 d腸內(nèi)營養(yǎng)可逐漸減量，過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

1.4觀察項目 記錄兩組患者術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉的發(fā)生率，體重損失，進流質(zhì)飲食時間，首次肛門排氣時間、排便時間、大便性狀、住院時間、住院費用以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。抽取患者術(shù)后第1天和術(shù)后第7天的清晨空腹血，檢測患者的血紅蛋白(Hb)、血漿總蛋白(TP)、血漿清蛋白(ALB)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床指標結(jié)果 兩組患者臨床觀察指標比較兩組患者均順利完成臨床手術(shù)，術(shù)中血壓、脈搏、心率等生命體征較平穩(wěn)，未發(fā)生術(shù)中死亡病例。觀察組患者在術(shù)后的進流質(zhì)時間、排氣時間、排便時間、住院時間及住院費用等方面較對照組明顯有優(yōu)勢(P<0.05)。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.5%(11/40)，其中肺部感染6例，切口感染5例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.0%(4/40)，其中肺部感染1例，腹腔感染3例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥相比具有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療后營養(yǎng)指標結(jié)果 術(shù)后第1天，觀察組與對照組在Hb、ALB、TP等營養(yǎng)指標上均無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后第7天，兩組患者在Hb含量水平上比較，沒有顯著性差異(P>0.05)，但是對照組在(ALP)、TP水平上顯著低于觀察組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標結(jié)果比較±s,n=40)

表2 兩組被試Hb、ALB、TP等營養(yǎng)指標結(jié)果比較(g/L,±s,n=40)

3 討 論

隨著醫(yī)學發(fā)展的不斷更替，對于老年胃癌患者行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用研究也越來越多。為了防止術(shù)后吻合瘺口的發(fā)生，患者一般需要禁食7 d以上。但就老年患者自身生理特點而言，各項生理指標都呈下降的趨勢，特別是胃癌患者，在臨床治療中易發(fā)生異常情況，故多數(shù)行全胃切除術(shù)。然而老年患者術(shù)后的腸道功能恢復比較慢，腸道黏膜保護能力較弱，易發(fā)生因細菌破壞而造成的移位，從而造成術(shù)后恢復困難，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比例上升。由此看來，老年胃癌患者行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持顯得至關(guān)重要。而以往多認為，老年患者胃腸功能性退化，胃腸道手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)非常強烈，術(shù)后至少有3～5 d的胃腸麻痹，極大影響胃腸道對營養(yǎng)的吸收。導致術(shù)后多采用腸外營養(yǎng)支持，且對術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究相對不足〔3〕。特別是老年胃癌患者，營養(yǎng)不良的狀況明顯高過正常人，而且由于全胃切除所造成的創(chuàng)傷進一步阻礙了營養(yǎng)攝入量，然而患者在術(shù)后對營養(yǎng)的需求又需要進一步加強。傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持法并不能滿足患者的需要，從而導致患者的營養(yǎng)不良，免疫力下降，引發(fā)并發(fā)癥的增加，嚴重的甚至會導致患者的死亡。

有研究認為，腹部手術(shù)完成后的2～3 d，腸道蠕動的功能發(fā)生障礙，因而將肛門恢復排氣視為終止胃腸減壓，并對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的標準〔4〕。然而僅就老年胃癌全胃切除患者而言，如果術(shù)前小腸的功能無異?，F(xiàn)象發(fā)生，在術(shù)后2 h后小腸的功能就開始慢慢恢復，一般4～6 h可恢復完全，所以腸內(nèi)營養(yǎng)一般可在術(shù)后不久就開始應(yīng)用〔5〕。這些研究結(jié)果均為老年胃癌患者全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供強大的理論依據(jù)。近年來的研究證實〔6，7〕，早期腸內(nèi)支持可有效維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，直接供給腸黏膜細胞營養(yǎng)物質(zhì)，改善腸黏膜的營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸黏膜的增生修復，防止腸黏膜通透性降低，保持腸道正常的屏障功能，對維持機體的免疫功能、預防感染有著不可替代的重要作用，越來越多的證據(jù)表明，早期腸內(nèi)支持對腸道的免疫刺激作用往往強于降低腸道內(nèi)微生物易位的作用〔8〕。同時也能豐富患者術(shù)后營養(yǎng)需求，增加抵抗力，大大避免并發(fā)癥的發(fā)生。

腸外營養(yǎng)雖然在現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用廣泛，但其在治療費用上、感染發(fā)生率上、肝臟損害等有一定的不足，而腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供腸道的營養(yǎng)支持，在促進腸道功能的恢復上起到重要的作用，還降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。改善術(shù)后的營養(yǎng)狀況以及促進腸道功能早期恢復根據(jù)病情合理的營養(yǎng)配方，正確的留置鼻飼管，認真觀察和護理的前提下，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效〔9，10〕。只要通過科學合理的護理方法，就能順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并療效顯著。改善了機體營養(yǎng)狀態(tài)，對老年患者的腸道恢復更有利，術(shù)后恢復更快，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時減少住院時間與費用。由此可見，腸內(nèi)營養(yǎng)是促進全胃切除術(shù)后病人康復的保證，值得臨床推廣與研究。

4 參考文獻

1黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)：外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑〔J〕.中國實用外科雜志，2003；23(2)：67.

2陳淑鳳. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌根治術(shù)后患者中的應(yīng)用〔J〕. 齊魯護理雜志，2010；16(10)：39-40.

3劉愛國.劉 璟.57例胃癌全胃切除術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床觀察〔J〕. 吉林醫(yī)學，2010；31(23)：3892-3.

4趙建銘，陸 崠，莊則豪.胃腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀及其在消化疾病中的應(yīng)用〔J〕. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2006；6(10)：135-8.

5陳允鋒. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌行全胃切除術(shù)后肝功能的影響〔J〕. 海南醫(yī)學，2009；20(9)：182-4.

6李武平. 外科護理〔M〕. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：54.

7Koretz RL. Early enteral nutrition in the ICU〔J〕. Intensive Care Med，2010；36(6)：1087-8.

8李 寧，黎介壽. 腸道營養(yǎng)重要性的再認識〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998；5(1)：1-2.

9盧 博. 危重患者的腸道營養(yǎng)支持應(yīng)用分析〔J〕.蚌埠醫(yī)學院學報，2008；33(5)：553.

10Bozzetti F，Braga M，Gianotti L. Postoperative enteral versus parenteral nutrion in malnourished patients with gastrointestinal cancer：a randomised multicentre trial〔J〕. Lancet，2001；358(9292)：1487-92.