張秋實(shí) 張振香 趙燕利 王 鵬 楊偉民

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450052)

腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一致死疾病，70%的患者發(fā)病后遺留有不同程度的功能障礙〔1〕。長(zhǎng)期的病程和巨大的醫(yī)療資源消耗給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練也給卒中照顧者帶來(lái)了巨大的照顧壓力〔2〕。連續(xù)性照護(hù)強(qiáng)調(diào)隨著時(shí)間和地點(diǎn)的變換，調(diào)動(dòng)醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面力量共同為患者提供多全方位、不間斷的服務(wù)，該模式在國(guó)外已有相當(dāng)規(guī)模的開(kāi)展并取得一定效果〔3〕。而國(guó)內(nèi)社區(qū)康復(fù)剛剛起步，腦卒中連續(xù)康復(fù)護(hù)理缺乏驗(yàn)證性大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為了探究其實(shí)施效果及具體的實(shí)施要點(diǎn)和策略，有必要針對(duì)腦卒中連續(xù)性照護(hù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從循證的角度為我國(guó)開(kāi)展慢性病管理提供高級(jí)別證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)推薦的PICO制定，選擇腦卒中患者實(shí)施連續(xù)性照護(hù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中研究對(duì)象P(participants)為成年的腦卒中患者，包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。干預(yù)措施I(interventions)為患者實(shí)施連續(xù)性照護(hù)即隨著時(shí)間和地點(diǎn)變化為腦卒中患者實(shí)施連續(xù)不間斷的康復(fù)護(hù)理，滿(mǎn)足信息、關(guān)系和管理的連續(xù)等〔4〕核心要素。排除某些特殊康復(fù)治療的遠(yuǎn)期效果研究及不符合倫理學(xué)的研究。對(duì)照組C(control)為常規(guī)對(duì)照或空白對(duì)照。結(jié)局指標(biāo)O(outcome measures)為運(yùn)動(dòng)功能和/或照顧者壓力。

1.2文獻(xiàn)檢索

1.2.1制定檢索策略 遵循主題詞和自由詞相結(jié)合的原則，恰當(dāng)運(yùn)用運(yùn)算符，針對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)制定相應(yīng)的檢索策略。英文檢索式：(stroke OR Apoplexy OR cerebral Hemorrhage)AND (continuity care OR continuity of patient care)AND (randomized controlled trial OR randomized allocation)；中文檢索式：(腦梗死OR腦出血 OR腦中風(fēng))AND(連續(xù)護(hù)理OR延續(xù)護(hù)理OR出院計(jì)劃OR個(gè)案管理)AND(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。輔助手工檢索相關(guān)會(huì)議論文匯編并追溯參考文獻(xiàn)或相關(guān)引文作為補(bǔ)充。

1.2.2文獻(xiàn)來(lái)源 檢索文摘及全文數(shù)據(jù)庫(kù)Central、Medline、Embase、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等。連續(xù)性照護(hù)于1966年首次提出〔3〕，檢索時(shí)間限定為1966年至2012年。文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)種為英文和中文。

1.3研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，如下：①是否做到隨機(jī)分配；②分配方案是否隱藏；③是否做到盲法；④是否做到意向性分析；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。低級(jí)風(fēng)險(xiǎn)偏倚為完全滿(mǎn)足所有評(píng)估條目，中度偏倚為有一個(gè)或多個(gè)條目部分滿(mǎn)足，高風(fēng)險(xiǎn)偏倚為一個(gè)或多個(gè)條目不滿(mǎn)足，高風(fēng)險(xiǎn)偏倚的文獻(xiàn)予以剔除。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名課題組成員獨(dú)立完成，意見(jiàn)不一致時(shí)，由熟悉課題的第三人評(píng)判。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索共檢出文獻(xiàn)2 035篇，經(jīng)文獻(xiàn)管理軟件去除各數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)文獻(xiàn)115篇，通過(guò)閱讀題目和摘要篩除文獻(xiàn)1 765篇，進(jìn)一步閱讀全文排除研究類(lèi)型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合文獻(xiàn)259篇后，經(jīng)追溯參考文獻(xiàn)納入1篇，最終確定納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)12項(xiàng)。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)效果 納入的12項(xiàng)RCT中，有9項(xiàng)把患者的運(yùn)動(dòng)功能作為主要的結(jié)局指標(biāo)，分別在1個(gè)月(6 w)、3、6個(gè)月時(shí)測(cè)量干預(yù)效果。Meta分析結(jié)果顯示，在1個(gè)月時(shí)，納入Meta分析的4項(xiàng)研究〔8～10，12〕研究異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.22，I2=32%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，SMD=0.05，P=0.63，95%CI-0.15～0.31，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

3個(gè)月時(shí)，有4項(xiàng)研究將運(yùn)動(dòng)功能作為結(jié)局指標(biāo)〔6，7，9，13〕，但是由于原始文獻(xiàn)沒(méi)有提供可以進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)，故僅做描述性分析。見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表

表2 連續(xù)性照護(hù)對(duì)腦卒中患者肢體功能干預(yù)效果(3個(gè)月)

圖1 1個(gè)月時(shí)連續(xù)性照護(hù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)效果森林圖

6個(gè)月時(shí)，有5項(xiàng)研究納入Meta分析〔8，10，12，14，17〕。研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.55，I2=0%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。SMD=0.28，P=0.003，95%CI〔0.10，0.46〕，實(shí)施連續(xù)性照護(hù)患者在發(fā)病后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)功能得分高于對(duì)照組。見(jiàn)圖2。

圖2 6個(gè)月時(shí)連續(xù)性照護(hù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)效果森林圖

2.3.2照顧者壓力Meta分析 在納入的12項(xiàng)研究中，只有Askim〔8〕和Kalra等〔11〕的兩項(xiàng)研究在6、26 w、3個(gè)月時(shí)將照顧者壓力作為結(jié)局指標(biāo)，無(wú)法進(jìn)行meta分析僅作描述性報(bào)告。Askim 等〔8〕的研究認(rèn)為在實(shí)施早期出院支持后6、26 w時(shí)，兩組之間照顧者壓力差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P6 w=0.107，P26 w=0.429)，Kalra等〔11〕研究認(rèn)為實(shí)施培訓(xùn)后，照顧者相應(yīng)技能提高，實(shí)驗(yàn)組照顧壓力低于對(duì)照組(P=0.000 1)。

6個(gè)月時(shí)，有3項(xiàng)研究納入Meta分析〔8，15，16〕，其中文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.46，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示SMD=-0.80，P=0.82，95%CI〔-0.25,0.20〕，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)隨著時(shí)間和地點(diǎn)的變化，為腦卒中患者實(shí)施連續(xù)康復(fù)護(hù)理同對(duì)照組相比并沒(méi)有額外增加照顧者的負(fù)擔(dān)(見(jiàn)圖3)。

圖3 6個(gè)月時(shí)連續(xù)性照護(hù)對(duì)腦卒中患者照顧者壓力干預(yù)效果森林圖

3 討 論

冠心病的恢復(fù)所需的治療及康復(fù)護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的過(guò)程，涉及的多項(xiàng)綜合措施都需要延伸至患者出院后回歸社區(qū)或家庭才能完成〔18〕。但是由于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于起步階段，缺乏連續(xù)性照護(hù)實(shí)施效果驗(yàn)證性的大樣本RCT，本研究在系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)腦卒中患者連續(xù)性照護(hù)的在運(yùn)動(dòng)功能和照護(hù)者壓力兩方面的實(shí)施效果。

Meta分析結(jié)果提示了要加強(qiáng)疾病早期及出院初期的康復(fù)護(hù)理〔19〕，積極的評(píng)估患者的家庭康復(fù)護(hù)理環(huán)境，盡早顯現(xiàn)連續(xù)性照護(hù)的效果。

連續(xù)性照護(hù)的實(shí)施保證患者接受不間斷地康復(fù)護(hù)理措施，出院后雖然有專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)理人員的指導(dǎo)，但是照顧者還是擔(dān)負(fù)起患者大部分的照顧任務(wù)〔20〕。連續(xù)性照護(hù)是否會(huì)增加患者額外的照顧負(fù)擔(dān)是本研究的要驗(yàn)證的另一個(gè)假設(shè)。通過(guò)Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.03，95%CI(-0.25，0.20)，實(shí)施連續(xù)性照護(hù)的患者照顧者負(fù)擔(dān)低于對(duì)照組，雖然不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.82)，但Meta分析結(jié)果證實(shí)了腦卒中患者實(shí)施連續(xù)性照護(hù)并沒(méi)有額外增加照顧者負(fù)擔(dān)。

本研究通過(guò)對(duì)12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，腦卒中患者實(shí)施長(zhǎng)期連續(xù)性照護(hù)后，患者的運(yùn)動(dòng)功能提高，而照顧者壓力并沒(méi)有增加。在我國(guó)十二五規(guī)劃提出要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的背景下，國(guó)家逐步實(shí)現(xiàn)康復(fù)分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，這一系列政策都為長(zhǎng)期連續(xù)康復(fù)護(hù)理提供制度保障。如何借鑒國(guó)外發(fā)展的成熟經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)國(guó)情的腦卒中長(zhǎng)期連續(xù)康復(fù)護(hù)理，制定相應(yīng)的規(guī)范和流程，嘗試開(kāi)展大樣本的驗(yàn)證性試驗(yàn)將是進(jìn)一步研究的關(guān)注的重點(diǎn)。

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