唐煉

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

氨甲環(huán)酸對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜脈與關(guān)節(jié)內(nèi)失血的影響研究

唐煉

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

目的研究氨甲環(huán)酸對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血情況的影響。方法選取2012年1月～2013年12月到瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診并確診為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的患者共90例，均擇期進(jìn)行首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并隨機(jī)將患者分為3組，實驗一組采用靜脈輸注氨甲環(huán)酸，實驗二組在膝關(guān)節(jié)局部注射氨甲環(huán)酸，實驗三組不給予氨甲環(huán)酸，檢測3組患者術(shù)后48 h內(nèi)的血紅蛋白含量和總失血量，記錄7 d內(nèi)的體表瘀斑情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果實驗一組與實驗二組術(shù)后20 h和48 h血紅蛋白含量均明顯多于實驗三組(P＜0.05）；3組術(shù)后20 h和48 h血紅蛋白含量均少于術(shù)前(P＜0.05），且術(shù)后48 h血紅蛋白含量少于術(shù)后20 h。實驗一組和實驗二組術(shù)后總失血量、輸血例數(shù)和皮下瘀斑發(fā)生率均明顯低于實驗三組(P＜0.05），但實驗一組和實驗二組之間的各項數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均沒有發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論氨甲環(huán)酸能夠減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量，減輕了患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

氨甲環(huán)酸；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；血紅蛋白；失血量

我國人口老齡化加重，進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的患者也逐年增加［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程和術(shù)后的失血量較大，嚴(yán)重時患者需要大量輸血，不僅給患者身體帶來巨大痛苦，還大大增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。我國血庫儲量不足，尤其是稀缺血型，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者給社會的供血造成了巨大的壓力［3］。有研究表明氨甲環(huán)酸能夠有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血液流失［4］。氨甲環(huán)酸能夠抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白酶原不能夠被激活，無法轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，進(jìn)而抑制纖維蛋白的溶解，促進(jìn)傷口血液凝固從而達(dá)到止血效果［5］。但是氨甲環(huán)酸使患者的血液處于高凝狀態(tài)，特別是在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，容易導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)而威脅患者的生命安全［6］。因此臨床對氨甲環(huán)酸的應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，本研究擬改變氨甲環(huán)酸的用藥方式，將靜脈給藥變?yōu)榫植孔⑸溆盟?，以期減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量，提高了用藥的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月到瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診并確診為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的患者共90例，均擇期于本院進(jìn)行首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，將所有患者隨機(jī)分為3組，其中實驗一組30例，男性12例，女性18例，年齡57～76歲，平均（67.1±6.4）歲，體質(zhì)量49.1～76.2 kg，平均體質(zhì)量（62.1±3.2）kg；實驗二組30例，男性8例，女性22例，年齡56～74歲，平均（66.5±8.6）歲，體質(zhì)量53.1～74.3 kg，平均體質(zhì)量（61.3±4.5）kg；實驗三組30例，男性10例，女性20例，年齡58～79歲，平均（67.2±6.5）歲，體質(zhì)量51.1～75.1 kg，平均體質(zhì)量（63.2±4.7）kg。3組患者在男女比例、年齡、體重等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬對本次研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中情況：所有的患者采用相同的手術(shù)方式，且手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生，手術(shù)時間均為1.5～2 h，均采用硬膜外麻醉的方式進(jìn)行麻醉，植入假體均為同類后穩(wěn)定型人工假體，術(shù)中不進(jìn)行輸血。實驗一組于松止血帶前15min靜脈滴注氨甲環(huán)酸（貝瑞寧，重慶萊美藥業(yè)）500 mg/250 mL；實驗二組于關(guān)閉切口后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸500mg/5mL；實驗三組不給予任何止血藥物，3組患者均無引流管。

1.2.2 術(shù)后處理方法：所有的患者術(shù)后冰敷6 h時，加壓包扎48 h，采用低分子肝素鈉和足底靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓，并堅持適量的鍛煉。輸血指標(biāo)：Hb＜90 g/L。

1.3 評價指標(biāo) ①檢測時間點：術(shù)前24 h、從術(shù)前到術(shù)后48 h每隔4 h，監(jiān)測患者的血紅蛋白含量，以計算失血量。48 h之后為患者使用止血藥物，防止患者出現(xiàn)嗜血過多的癥狀?？偸а浚╩ L）=Hbloss/Hb術(shù)前×100；Hbloss（血紅蛋白丟失量）=Blood volume×10（Hb術(shù)前-Hb術(shù)后）+Hb輸血［7］；Blood volume=k1×height（m3）+k2×weight（kg）+k3，男性k1= 0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041，女性k1=0.3561，k2= 0.3308，k3=0.1833［8］；所有Hb的單位均為g/dL；②術(shù)后7 d內(nèi)換1次藥，3組換藥時間一致，記錄患者皮下瘀斑的面積等情況，皮下瘀斑面積測量采用燒傷面積估算法，以患者的一掌面相當(dāng)于其身體面積的1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量資料采用±s”表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間治療前后比較采用配對t檢驗，皮下瘀斑情況比較采用Fisher精確檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血紅蛋白變化比較 實驗一組與實驗二組術(shù)后20 h和48 h的血紅蛋白含量均多于實驗三組（P＜0.05）；3組術(shù)后20 h和48 h的血紅蛋白含量均少于術(shù)前（P＜0.05）；實驗三組術(shù)后48 h的血紅蛋白少于術(shù)后20 h（P＜0.05，見表1）。

表1 3組患者血紅蛋白變化情況比較（g/L）Tab.1 Comparison of hemoglobin changes in three groups（g/L）

2.2 3組患者失血與輸血情況 實驗一組（8例）和實驗二組（9例）術(shù)后總失血量和輸血例數(shù)低于實驗三組（14例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗一組與實驗二組總失血量和輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后20 h，實驗一組和實驗二組失血量處于穩(wěn)定水平，而實驗三組的失血量還在繼續(xù)增加（見圖1）。

圖1 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)患者總失血量Fig.1 Total blood loss in 48 h after operation of three groups

表2 3組患者失血與輸血情況比較（mL）Tab.2 Comparison of blood loss and blood transfusion in three groups（m L）

2.3 3組皮下瘀斑和血栓發(fā)生情況比較 所有的患者均沒有發(fā)生深靜脈血栓。實驗一組和實驗二組皮下瘀斑發(fā)生率均明顯低于實驗三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見圖2、表3）。

圖3 患者術(shù)后皮下瘀斑比較Fig.3 Comparison of subcutaneous ecchymosis after operation

表2 3組患者皮下瘀斑發(fā)生情況比較［n（%）］Tab.3 Comparison of subcutaneous ecchymosis in three groups［n（%）］

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者手術(shù)部位應(yīng)保持干燥，這樣才有利于假體與骨界面的結(jié)合，臨床上最基礎(chǔ)的止血方式就是使用止血帶，但是外界施加的物理方法可以激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，不利于血液凝固，而且膝關(guān)節(jié)是人體最大的一個關(guān)節(jié)，其血運(yùn)非常豐富，導(dǎo)致患者在術(shù)后繼續(xù)失血。據(jù)有關(guān)資料顯示［9］，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后需要輸血的患者高達(dá)67%，既增加了血庫供血的壓力，又延長了患者的恢復(fù)時間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此尋找一種較好的止血方式具有重要的臨床意義。氨甲環(huán)酸賴氨酸的合成衍生物，其與纖溶酶原的的賴氨酸結(jié)合位點的親和力較高，分解穩(wěn)定系數(shù)可高達(dá)1.1μmol/L，可以使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點達(dá)到飽和狀態(tài)，從而阻斷賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，雖然仍有纖維酶形成，但是已經(jīng)沒有纖維蛋白或者纖維蛋白單體與之結(jié)合，阻斷了纖溶酶對纖維蛋白的降解作用，從而達(dá)到止血的目的［10-13］。

從本次研究的結(jié)果可以看出：3組患者血紅蛋白在術(shù)后20 h內(nèi)以較快的速度下降，而在20～48 h的減少速度逐漸減慢；實驗一組和實驗二組的總出血量在20 h之前下降較快，但在20～48 h期間，總出血量幾乎不變，而實驗三組的總出血量仍在增加，說明運(yùn)用氨甲環(huán)酸后的患者在術(shù)后20 h后基本止血，大大減少了患者的總出血量。雖然實驗三組沒有采用止血藥物，但是在20 h以后失血速度也大大降低，可能是由于此時體內(nèi)的凝血系統(tǒng)充分調(diào)動起來，逐漸發(fā)揮著止血的作用。從體表瘀斑來看，實驗一組和實驗二組出現(xiàn)瘀斑的患者較少，且面積均小于1%的體表面積，而實驗三組出現(xiàn)體表瘀斑的患者最多，且瘀斑面積較大，充分說明了氨甲環(huán)酸的確能夠減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的失血量。另外，本研究無一例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，原因可能是氨甲環(huán)酸使用劑量適量，沒有達(dá)到嚴(yán)重程度的血液高凝狀態(tài)，也可能是由于目前臨床上對深靜脈血栓的預(yù)防措施實施較好且全面，能夠很好的預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。但氨甲環(huán)酸的安全性還需要在以后的研究中納入大樣本的病例進(jìn)行深入的研究。實驗一組和實驗二組2種給藥方式在本次研究中的各項指標(biāo)均沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，因此2種給藥方式均可。

Thorpe等［14］將抑肽酶運(yùn)用到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但是研究結(jié)果顯示失血量雖然明顯減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于抑肽酶的作用效果不明顯，也可能是由于劑量和研究樣本量過少。因此建議將抑肽酶與氨甲環(huán)酸的作用效果進(jìn)行臨床對比，以選擇一種更為理想的藥物。McGonagle等［15］則將患者的自體血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)以解決全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血量過多的問題，但這種方式增加了患者的痛苦，也存在操作困難，而且有患者發(fā)生了感染。本次研究的所有患者均沒有進(jìn)行引流血液回輸，無1例發(fā)生感染，而且運(yùn)用氨甲環(huán)酸的患者止血效果較好，無需輸血，因此氨甲環(huán)酸能夠較為理想的減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血液流失問題。

本次研究還發(fā)現(xiàn)：局部使用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后疼痛較輕，但氨甲環(huán)酸并沒有鎮(zhèn)痛的作用，可能是由于氨甲環(huán)酸減少了膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，減少了膝關(guān)節(jié)的腫脹程度，從而減少了疼痛，具體機(jī)制可以再以后的研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，氨甲環(huán)酸用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后止血的有效性和安全性較好，既減輕了患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又節(jié)約了醫(yī)療資源，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（編校：秦曉英，吳茜）

Effect of tranexam ic acid on blood loss in vein and joint of patientsw ith total knee arthroplasty

TANG Lian

（Department of Bone and Joint Surgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China）

ObjectiveTo study the effect of tranexamic acid on the blood loss in vein and joint of patients with total knee arthroplasty.Methods90 patients diagnosed with primary osteoarthritis from January 2012 to December 2013 were selected as subject.They were scheduled for the first-time unilateral total knee arthroplasty.All patients were divided into three groups randomly.Experimental group one was tranexamic acid intravenously，Experiment group two was given tranexamic acid with knee local injection，and Experimental group three was given nothing.Hemoglobin and total blood loss were detected and compared in 48 hours after operation in three groups；subcutaneous ecchymosis situation within 7 days were recorded and compared.ResultsHemoglobin levels of Experiment group one and Experiment group two in 20 hours and 48 hours after operation were more than those of Experiment group three significantly（P＜0.05）；hemoglobin levels in three groups in 20 hours and 48 hours after operation were all less than before operation（P＜0.05），and hemoglobin in 20 hoursafter operationwere all less than those of48 hours.Totalblood loss，blood transfusion cases and subcutaneous ecchymosis in Experiment group one and Experiment group two were all less than those in Experiment group three（P＜0.05），but there was no statistically significant difference of those datas between Experimentgroup one and Experimentgroup two.ConclusionTranexamic acid could reduce blood loss in knee replacement surgery and reduce the suffering and economic burden of patients.

tranexamic acid；total knee arthroplasty；hemoglobin；blood loss

R687.42

A

1005-1678(2014）07-0106-03

國家自然科學(xué)基金（31172169）

唐煉，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)與重建，E-mail：March3278@163.com。