曾貴林，譚妙玲 (廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

不寧腿綜合征是血液透析患者一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)常出現(xiàn)下肢不適感而伴發(fā)腿部急促運(yùn)動(dòng)，靜息時(shí)開始或加重，運(yùn)動(dòng)后緩解。我科嘗試使用組合型人工腎以治療血透并RLS，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:RLS的診斷采用國(guó)際不寧腿綜合征研究小組的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):家族性RLS者，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物者、周圍神經(jīng)疾病者、腦卒中后遺癥者，有認(rèn)知障礙或精神疾病不能配合者。入組病例共28例，其中男16例，女

12例，平均年齡52.7歲。其中慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病3例，多囊腎1例。根據(jù)隨機(jī)均衡原則將入選病例分成兩組，每組14例，兩組患者性別、年齡、血壓、血紅蛋白濃度等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療:兩組患者均常規(guī)使用左旋多巴治療。藥品采用上海羅氏制藥公司生產(chǎn)的美多巴片，規(guī)格為250 mg/片，每天口服62.5～125 mg，睡前1小時(shí)口服。治療1個(gè)月后停藥。其余按慢性腎衰竭常規(guī)予降血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂等治療，所用藥物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 腎替代治療:對(duì)照組予常規(guī)血液透析治療，3次/周，采用費(fèi)森尤斯4008 S透析機(jī)、費(fèi)森尤斯F6透析器，膜面積1.4 m2，血流量220 ml/min，透析液流量500 ml/min，碳酸氫鹽透析，普通肝素抗凝。每次治療時(shí)間為4小時(shí)。治療組予每周2次HD，1次HD加HP治療。HP灌流器選擇珠海麗珠公司生產(chǎn)的一次性樹脂血液灌流器HA130型，與透析器串聯(lián)進(jìn)行HD加HP 2 h，血流量為170 ml/min，后除去灌流器行CHD治療2 h，血流量恢復(fù)220 ml/min。療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo):①RLS嚴(yán)重度評(píng)分:采用國(guó)際RLS研究組制定的檢測(cè)RLS嚴(yán)重程度的調(diào)查問卷，其中包括10個(gè)問題。每個(gè)問題0～4分，總分40分;②睡眠質(zhì)量評(píng)分:采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，由23個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，可劃分為7個(gè)因子，各因子累計(jì)得分系匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表總分。將總分以4分、8分為界限將睡眠分為好、中、差3個(gè)級(jí)別進(jìn)行分析。以上問卷調(diào)查采用統(tǒng)一問卷及統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋，讓患者自行填寫，個(gè)別不能填寫者由患者回答，調(diào)查人員填寫。③iPTH及β2－MG。透析當(dāng)天清晨空腹治療前抽取靜脈血，標(biāo)本委托廣州市達(dá)安基因公司檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS 15.0對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后RLS評(píng)分及睡眠質(zhì)量比較:經(jīng)治療后治療組RLS評(píng)分及睡眠指數(shù)分值下降幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組RLS評(píng)分和睡眠評(píng)分仍較治療前有顯著改善。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后RLS評(píng)分及睡眠質(zhì)量比較s)

表1 兩組患者治療前后RLS評(píng)分及睡眠質(zhì)量比較s)

注:與治療前比較，P＜0.05，組間比較，①P＜0.05;②組間比較，P＜0.01

項(xiàng)目 組別 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后RLS評(píng)分 治療組 12.7±3.8 5.9±2.0①② 7.0±2.9①②8.5±3.0對(duì)照組 11.9±3.3 8.3±3.1① 10.4±3.1睡眠評(píng)分 治療組 9.4±3.5② 4.3±2.3①② 5.6±2.7①②對(duì)照組 9.2±3.1② 6.5±2.8①②

2.2 兩組患者治療前后血中iPTH及β2－MG濃度比較:經(jīng)治療后治療組血iPTH及β2－MG濃度顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血中iPTH及β2－MG 濃度比較s)

表2 兩組患者治療前后血中iPTH及β2－MG 濃度比較s)

注:與治療前比較，①P＜0.05，與治療前比較，②P＜0.01

項(xiàng)目 組別 治療前 治療3個(gè)月后iPTH(pg/ml) 治療組 174.1±46.9 133.9±39.5①對(duì)照組 180.5±49.2 161.1±41.7 β2－MG(mg/L) 治療組 4.56±0.91 3.32±0.66②對(duì)照組4.73±1.13 4.01±0.74

2.3 不良反應(yīng):兩組患者在服用左旋多巴治療期間有3例患者出現(xiàn)了惡心、嘔吐癥狀，對(duì)癥處理后癥狀有所好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀消失，其他正常。于血液凈化治療期間，治療組發(fā)生低血壓5例，對(duì)照組4例;治療組發(fā)生牙齦、口腔出血或內(nèi)瘺出血3例，對(duì)照組4例，予以壓迫及藥物治療后均順利止血;治療組發(fā)生管路堵塞或透析器、灌流器堵塞2例，對(duì)照組1例。

3 討論

不寧腿綜合征的患病率在臨床上已有越來越高的趨勢(shì)，尤其在血液透析患者中發(fā)生率更高。目前有研究認(rèn)為，尿毒癥毒素，特別是中大分子毒素在患者體內(nèi)積聚、中毒、多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可導(dǎo)致周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度也減慢［2］。另有研究顯示，隨著血中PTH濃度的升高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度也會(huì)減慢，提示PTH潴留可能與周圍神經(jīng)功能障礙有關(guān)［3］。

左旋多巴是當(dāng)前治療原發(fā)性RLS的一線藥物，其起效快，療效可達(dá)70～80%。但其停藥后容易出現(xiàn)反彈，且長(zhǎng)期服用左旋多巴，使多巴胺受體的敏感性下降，藥效降低，癥狀反而加重［4］。另外，左旋多巴在尿毒癥繼發(fā)的RLS中的應(yīng)用仍有待考證。在本研究中，兩組患者均予左旋多巴治療1個(gè)月，治療后RLS癥狀及睡眠障礙均得到了顯著的改善，為左旋多巴在尿毒癥繼發(fā)RLS的應(yīng)用提供了證據(jù)支持。然而，在停藥后兩組患者癥狀均出現(xiàn)不同程度的反跳，其中對(duì)照組反跳更為顯著。同時(shí)，盡管本研究中僅予小劑量應(yīng)用左旋多巴，仍有部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，考慮可能與其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄有關(guān)。以上缺點(diǎn)又使得左旋多巴在尿毒癥繼發(fā)RLS的長(zhǎng)期應(yīng)用受到限制。

鑒于當(dāng)前對(duì)尿毒癥繼發(fā)RLS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，本研究采用了組合型人工腎以清除可能導(dǎo)致RLS的中大分子毒素。已知PTH相對(duì)分子質(zhì)量為9 200，β2－MG相對(duì)分子質(zhì)量為11 800，屬于典型的中分子物質(zhì)。在本研究中，對(duì)照組僅予常規(guī)血透，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明對(duì)照組治療前后PTH及β2－MG兩種物質(zhì)濃度無顯著下降。本研究中治療組經(jīng)組合型人工腎治療后iPTH及β2－MG顯著下降，RLS癥狀及睡眠障礙也得到有效緩解。而且與對(duì)照組相比，癥狀改善程度更高。在停用左旋多巴后，治療組患者癥狀雖有輕微反彈，但療效仍能得到有效維持，顯示出組合型人工腎獨(dú)立于藥物以外的對(duì)繼發(fā)性RLS治療的有效性。另外，短期小劑量左旋多巴聯(lián)合組合型人工腎的治療方式不僅糅合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，即既起效快又不易反跳、長(zhǎng)期應(yīng)用療效確切，而且對(duì)各自的缺點(diǎn)又能有效糾正，減少服藥可能造成的不良反應(yīng)，提高了治療的安全性，具有良好的協(xié)同互補(bǔ)的作用。

綜述所述，尿毒癥繼發(fā)RLS源自于腎衰竭條件下的各種代謝異常。治療原發(fā)性RLS的一線藥物在尿毒癥繼發(fā)RLS中的應(yīng)用仍有待循證醫(yī)學(xué)的支持。組合型人工腎能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的中大分子物質(zhì)，有效改善RLS癥狀。目前針對(duì)RLS的多種治療方式有各自的優(yōu)勢(shì)和不足，如何適當(dāng)組合、揚(yáng)長(zhǎng)避短將是一個(gè)值得廣大醫(yī)務(wù)人員及研究者深入探討的課題。

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