晉小祥，劉 燕，馬繼民，葉 方，楊志軍 (.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 馬鞍山 43000;.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 馬鞍山 43000)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一組以氣流受限為特征的可以治療和預(yù)防的疾病。流行病學(xué)資料表明，我國40歲以上人群發(fā)病率為8.2%，由于患者眾多，病死率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［1］。筆者旨在探討慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后序貫進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇馬鞍山中心醫(yī)院2009年～2013年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者40例，一組為治療組，在有創(chuàng)機(jī)械通氣后序貫進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，另一組為對照組，予以有創(chuàng)機(jī)械通氣至脫機(jī)。

1.2 研究方法:無創(chuàng)呼吸機(jī)是由美國偉康生產(chǎn)的BIPAP呼吸機(jī)，鼻面罩連接，模式為S/T模式，初始參數(shù)IPAP8到10 cm H2O，EPAP4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，在5～20 min內(nèi)逐步增加至合適水平。所有患者皆經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，應(yīng)用美國鳥牌VERA呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式采用壓力控制A/C模式和SIMV模式。全部數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件處理。

2 結(jié)果

治療組、對照組治療前各指標(biāo)相仿，治療后有效機(jī)械通氣時(shí)間分別為(21.8±8.3)d和(18.5±2.5)d(P＜0.01)，總機(jī)械通氣時(shí)間分別為(23.3±7.9)d和(13.7±4.6)d(P＜0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)分別為3例和11例，ICU住院時(shí)間分別為(26.4±9.8)d和(13.7±5)d(P＜0.05)。詳見表1。

表1 采用不同通氣策略兩組醫(yī)療指標(biāo)對比

3 討論

當(dāng)慢阻肺患者發(fā)生心臟和呼吸驟停、嚴(yán)重低氧血癥和精神狀態(tài)急劇惡化為機(jī)械通氣的絕對指征［2］。機(jī)械通氣的目的在于建立和管理人工氣道，可有效地將痰液引流出，以盡最大努力控制支氣管－肺部感染;最終確保機(jī)體的有效通氣，同時(shí)可緩解呼吸肌疲勞。在實(shí)際臨床工作中，建立人工氣道有效的引流痰液及合理應(yīng)用抗生素后，支氣管－肺部感染往往可以較為迅速地在短期內(nèi)得到控制，這一肺部感染得到控制的階段稱為肺部感染控制窗。國內(nèi)已經(jīng)完成了11家醫(yī)院ICU參加的前瞻性隨機(jī)對照研究，此研究表明以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣后序貫進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣策略可減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，顯著改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者的預(yù)后［3］。近年，國內(nèi)研究文獻(xiàn)如張治、代守竹、溫興杰等報(bào)道了有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療的臨床運(yùn)用情況［4－6］。從本組資料中可以看出，COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的危重患者經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療病情好轉(zhuǎn)但未達(dá)到撤機(jī)拔管條件時(shí)，提前拔管給以無創(chuàng)通氣過渡，其有創(chuàng)通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，VAP的發(fā)生率顯著降低，顯著改善COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的危重患者的預(yù)后。機(jī)械通氣是合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的有效搶救方法，目的是為原發(fā)病的治療爭取到寶貴的時(shí)間。機(jī)械通氣本身可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷等，增加患者的住院病死率及醫(yī)療費(fèi)用。因此若患者的原發(fā)病及誘發(fā)因素得到逆轉(zhuǎn)或改善，應(yīng)盡早撤離呼吸機(jī)。BIPAP呼吸機(jī)可提供雙向壓力支持，在患者吸氣時(shí)提供一個(gè)較高吸氣壓力，幫助克服氣道阻力及肺－胸廓彈性阻力，呼氣末保持一個(gè)較低的正壓力以對抗患者內(nèi)源性呼氣末正壓，BIPAP可以在感染控制后，患者的自主呼吸功能尚未完全恢復(fù)之前，替代IPPV進(jìn)行治療，使患者有創(chuàng)通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，VAP的發(fā)生率顯著降低。此外，在機(jī)械通氣過程中，臨床上進(jìn)行有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣操作時(shí)，還需要有針對性地對患者的具體病情進(jìn)行分析，結(jié)合細(xì)心的觀察以及憑借以往豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)會取得更好的效果。

［1］洪旭林.慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的病原菌分析及耐藥性分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(7):969.

［2］白兆青，王立娟，程儲記，等.機(jī)械通氣救治重癥哮喘32 例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，13(9):1076.

［3］王 辰.臨床呼吸病學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:90－118.

［4］張 治，胡 松.COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，9(13):149.

［5］代守竹，于愛梅.有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療老年重癥COPD合并呼吸衰竭46例臨床體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，13(9):117.

［6］溫興杰，葉高峰，湯文杰.序貫機(jī)械通氣治療在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值研究［J］.國際呼吸雜志，2010，8(30):487.