林俊雄 (廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 新會 529100)

急性心肌梗死是急診內(nèi)科的急危重癥，近年數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率不斷增高，發(fā)病年齡也有年輕化的趨勢。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死的首選方法，該治療方法可以早期實(shí)施對心肌的再灌注，對于挽救心肌和降低病死率至關(guān)重要［1］。急性心肌梗死診斷和治療指南建議就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door to balloon，D2B)應(yīng)控制在90 min之內(nèi)［2］。我院在2012年開始實(shí)施單病種臨床路徑管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)劇烈胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解;②相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1 mV;③心肌損傷標(biāo)記物:急診可行CNT快速測試、肌紅蛋白快速檢測，急查肌酸激酶CK、CK－MB異常升高(注:符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，可先按STEMI處理，避免因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始)。

1.2 一般資料:選擇2011年1月～2012年12月由急診接診ST段抬高的心肌梗死患者轉(zhuǎn)送入我院心血管內(nèi)科，選入病例共112例，實(shí)施臨床路徑前的病例57例，為對照組;實(shí)施臨床路徑后的病例55例，為觀察組。

1.3 基本特征:兩組患者男性84例(75%)，女性28例(25%)，平均年齡(60±15)歲，＞65歲者占40.2%。69.6%有嗜煙史，30.4%有冠心病史，75%有高血壓病史，25%有糖尿病史，10.7%有卒中病史，5.3%有心肌梗死病史。觀察組與對照組對比，接診時(shí)心功能Killip＞Ⅱ級，收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者年齡、性別、既往病史及到院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 切實(shí)執(zhí)行臨床路徑:嚴(yán)格按急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑執(zhí)行，記錄接診時(shí)血流動力學(xué)參數(shù)(心率、血壓和Killip分級);時(shí)間流程:發(fā)病時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間;患者出院后統(tǒng)計(jì)入院到施行PCI時(shí)間、首次球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間及出院時(shí)血流動力學(xué)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，技術(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組急性STEMI患者的D2B時(shí)間顯著短于對照組;對照組接診后90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張的比例顯著高于對照組，詳見表1，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后90 min ST段回落的比例高于對照組;觀察組CK－MB峰值時(shí)間較對照組明顯提前;觀察組患者住院時(shí)間縮短，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者再灌注治療比較

表2 PCI后的數(shù)據(jù)對比

3 討論

對STEMI患者在急診接診之初就實(shí)施急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑，可以明顯縮短D2B時(shí)間，提高90 min內(nèi)首次球囊擴(kuò)張及ST段回落＞50%的比例，也使CK－MB酶峰值時(shí)間顯著提前，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。直接PCI延遲每增加30 min，病死率增加7.5%［3］。根據(jù)心肌缺血損傷壞死的病理特點(diǎn)，缺血6 h區(qū)域的心肌20% ～80%發(fā)生壞死，盡早、盡快、充分開通梗死相關(guān)動脈可挽救更多的存活心肌，最大限度地縮小梗死面積，改善心功能，因此時(shí)間就是生命［4］。早期實(shí)施PCI，有效實(shí)現(xiàn)冠狀動脈再灌注，更好地改善梗死區(qū)域心肌的微循環(huán)，使瀕死心肌盡可能在早期挽救，可有效降低后期心血管不良事件的發(fā)生率，降低致殘率，提高STEMI患者生存質(zhì)量;大大降低STEMI患者住院病死率。由此可見，STEMI患者發(fā)病后接受PCI治療的時(shí)間間隔越短，生存獲益也越大。

運(yùn)用臨床指南是保證醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的重要方法，但接診時(shí)該按照什么流程對患者進(jìn)行處理，指南并無清晰指引，不同的醫(yī)生對STEMI指南有著不同的理解，因此，處理的流程也因人而異，造成醫(yī)護(hù)間協(xié)調(diào)性不足，致使患者停留急診科的時(shí)間延長，影響患者的治療效果。臨床路徑作為一種臨床管理工具，國內(nèi)外的研究表明可減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高臨床療效［5］。STEMI急診PCI臨床路徑是在臨床指南基礎(chǔ)上，針對急診科及STEMI患者的特點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)采取規(guī)范的急救措施，其目的是提高醫(yī)護(hù)救治的效率，縮短患者停留急診室的時(shí)間［6］。在確診后，不同的醫(yī)療小組均可以嚴(yán)格按照臨床路徑來實(shí)施搶救，醫(yī)生救治與護(hù)士護(hù)理同步進(jìn)行，有效實(shí)施多方面救護(hù)，從而使救治過程實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化。實(shí)施臨床路徑有效提高醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作能力，避免護(hù)士機(jī)械等待醫(yī)囑后才能開展救治工作，使臨床急救工作從傳統(tǒng)的被動型轉(zhuǎn)變成主動型，急診科在疾病早期啟動臨床路徑進(jìn)行救治工作，使急診科的工作更具計(jì)劃性及科學(xué)性。

急診科啟動急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑雖然可以有效縮短患者急診科停留的時(shí)間，但不能因?yàn)檫^分強(qiáng)調(diào)時(shí)間性而忽略了鑒別診斷的重要性?？焖貱NT檢測、心電圖檢查有助于心肌梗死的診斷，但不能忽略患者胸痛的病史、伴隨性狀，對一些胸痛癥狀或病史較特殊的病例，急診科短時(shí)間內(nèi)難以明確診斷，可以急查血管彩超或胸部CT，并請相關(guān)科室會診，協(xié)助排除主動脈夾層、肺栓塞等疾病，明確診斷。

急診科早期啟動急性心肌梗死臨床路徑，快速啟動綠色通道，優(yōu)化搶救過程，避免患者在檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)各階段浪費(fèi)時(shí)間，使心肌梗死急救流程一氣呵成，實(shí)現(xiàn)“無縫”救治。急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑在急診科早期啟動，有利于STEMI患者的救治。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管分會，中華心血管病雜志編輯部.經(jīng)皮冠狀動脈介人治療指南［J］.中華心血管病雜志，2002，30(12):707.

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管分會，中華心血管病雜志編輯部.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710.

［3］趙曉靜，李貴華，李瑞杰，任文林.急性心肌梗死院前延遲的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(2):251.

［4］劉衛(wèi)其，張勵(lì)庭，黃 炫，等.急性ST段抬高型心肌梗死的急診介入治療與擇期介入治療預(yù)后對比［J］.中國動脈硬化雜志，2011，19(9):781.

［5］葛智馨，陳英耀.重新審視臨床路徑及其評估:臨床路徑的文獻(xiàn)研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(4):107.

［6］曹建文，陳 沽，應(yīng)向華，等.臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院，2009，13(6):7.