毛宏銘

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率僅次于肺癌、肝癌，全球每年新發(fā)病例接近于100萬(wàn)，41%發(fā)生在中國(guó)；全球每年因胃癌死亡80萬(wàn)，中國(guó)占35%[1]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)展期胃上部癌行全胃切除術(shù)的適應(yīng)證正在增大，特別是吻合器的使用，全胃切除后重建消化道的安全性得到了越來(lái)越多的認(rèn)可。本文選擇56例胃癌患者，選用圓形吻合器經(jīng)腹切口與傳統(tǒng)經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口行全胃切除術(shù)，比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月-2011年12月我院收治的胃癌患者56例，所有患者經(jīng)胃鏡、病理及影像學(xué)檢查證實(shí)。按不同吻合方法分為圓形吻合器吻合組和手工吻合組。吻合器組30例，其中男性18例，女性12例，年齡28～81歲，平均年齡(48.2±6.1)歲；傳統(tǒng)手工縫合組26例，其中男性16例，女性10例，年齡30～78歲，平均年齡(47.9±5.7)歲；兩組在患者年齡、性別、腫瘤位置等方面比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)纖維胃鏡活檢及食管吞鋇檢查確定，均為食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)Siewert分型[2]Ⅱ型:賁門(mén)癌、SiewertⅢ型：賁門(mén)下癌、其他部位胃上部癌:胃底部癌、高位小彎側(cè)癌等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除食管下段腺癌(SiewertⅠ型)、胸部CT檢查提示胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胃體以下低位癌、以及腫瘤固定并侵犯周?chē)M織不可切除的。

1.3 手術(shù)方法

吻合器組：全麻插管下經(jīng)腹切口，行賁門(mén)癌和近端胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃,用吻合器行切緣吻合，重建消化道。手工縫合組：全麻插管下，按常規(guī)經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口，按胃癌根治術(shù)原則行全胃切除，淋巴結(jié)清掃，手工縫合切緣。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況；兩組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、發(fā)熱、切口感染等并發(fā)癥情況；局部轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率和生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

兩組患者均成功完成手術(shù)。吻合器組術(shù)中出血量(84.2±12.6)ml明顯少于傳統(tǒng)手工縫合組，手術(shù)時(shí)間(67.3±13.3)min、住院時(shí)間(6.8±2.3)d和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(51.3±5.6)h均短于傳統(tǒng)手工縫合組,(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 吻合器組與手工縫合組手術(shù)效果比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

吻合器組術(shù)后發(fā)熱、吻合口瘺、切口感染各1例，明顯少于手工縫合組，見(jiàn)表2。

表2 吻合器組與手工縫合組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 隨訪結(jié)果

本組隨訪時(shí)間為1～36個(gè)月，吻合器組與手工縫合組局部轉(zhuǎn)移率、1、2年復(fù)發(fā)率、1、2年生存率比較無(wú)顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 吻合器組與手工縫合組隨訪結(jié)果比較(例，%)

3 討論

由于食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)及胃上部癌解剖位置特殊，尤其是食管胃結(jié)合部腺癌(AEG),其手術(shù)入路、手術(shù)方式、消化道重建方式等問(wèn)題仍存較多爭(zhēng)議。手術(shù)入路的選擇，通常需要在完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，對(duì)腫瘤因素和病人因素做出充分、準(zhǔn)確的評(píng)估后來(lái)決定。

以往部分此類(lèi)患者收入胸外科治療，手術(shù)入路常多考慮經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口。傳統(tǒng)的經(jīng)胸或胸腹手術(shù)切口創(chuàng)傷大，術(shù)野顯露差，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，因此常伴有吻合口瘺、吻合口狹窄或梗阻[3]。與經(jīng)胸腹聯(lián)合切口相比，單純經(jīng)腹切口結(jié)合吻合器的應(yīng)用其手術(shù)安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，可以滿足對(duì)胃周淋巴結(jié)進(jìn)行D2清掃，其主要適用于：食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)Siewert分型Ⅱ:賁門(mén)癌、SiewertⅢ型：賁門(mén)下癌、其他部位胃上部癌：胃底部癌、高位小彎側(cè)癌等。此手術(shù)吻合口規(guī)整光滑，內(nèi)徑大而通暢；本文研究結(jié)果表明，吻合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于手工縫合組，術(shù)中出血量明顯少于手工縫合組，經(jīng)過(guò)近3年的隨訪結(jié)果可以得出，1年與2年生存率與手工縫合組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吻合器經(jīng)腹部切口是1種微創(chuàng)、高效、安全的手術(shù)方式。與梁樹(shù)雄的研究結(jié)果基本一致[4]。

本文研究同時(shí)說(shuō)明，吻合器經(jīng)腹切口行近端胃癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、吻合口瘺、切口感染各1例，明顯低于手工縫合組。究其原因可能與吻合口局部血液循環(huán)、吻合口黏膜、以及吻合口局部張力有關(guān)[5]。由于吻合器吻合對(duì)組織創(chuàng)傷小，鉭釘與推片吻合均勻，能夠有效的控制吻合口瘺及出血。從實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，要想充分發(fā)揮吻合器縫合的優(yōu)點(diǎn)：一是要充分掌握吻合器的機(jī)械性能，做好術(shù)前檢查，特別是鉭釘與推片是否完整無(wú)缺[6]；二是在吻合時(shí)必須一次將器擊發(fā)到底，防止閉合不嚴(yán)，出現(xiàn)滲血；三是吻合前用碘伏棉球擦拭干凈，預(yù)防吻合口感染及瘺、狹窄現(xiàn)象的發(fā)生[7]。

綜上所述，吻合器經(jīng)腹行胃癌根治手術(shù)具有創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)效果好、能夠有效防止吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄、切口感染的特點(diǎn)，只要我們充分掌握吻合器性能，選擇合適的吻合器，在經(jīng)濟(jì)許可的情況下，建議使用吻合器行胃癌根治手術(shù)。同時(shí)應(yīng)對(duì)腫瘤因素和患者因素做出充分、準(zhǔn)確的評(píng)估后來(lái)選擇合適的適應(yīng)證。

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[2] 楊 宏，武愛(ài)文.食管胃結(jié)合部腺癌471例Siewert分型臨床研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012,32(4)：310-315.

[3] 劉防震，尹長(zhǎng)恒.吻合器在腹部外科的應(yīng)用體會(huì)〔J〕.中華現(xiàn)代外科雜志，2006，3(4)：191-192.

[4] 梁樹(shù)雄.吻合器在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥學(xué)應(yīng)用，2010，4(15)：206-207.

[5] 詹文華，何裕隆，鄭章清，等.胃癌全胃切除手法和吻合器縫合的比較〔J〕.中華胃腸外科雜志，2004，4(1)：18-21.

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