苗立友,陳俊，曹荔,查文,楊玲

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院 超聲科，江蘇 南京 210004； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 超聲診斷科，江蘇 南京 210008)

子宮動靜脈瘺是一種較為罕見的子宮及宮旁動靜脈血管畸形性疾病，可分先天性和后天性[1]。后天性子宮動靜脈瘺常為單根相鄰動靜脈相通，鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量的出血，在局部形成血腫，機(jī)化后形成動靜脈瘺的囊壁，并不累及周圍其他組織， 但會繼發(fā)急性大出血而危及患者生命。 因此，早期診斷尤為重要。作者對15例子宮動靜脈瘺患者的二維及多普勒超聲檢查的表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2013年5月來我院就診的子宮動靜脈瘺患者15例，年齡20～43歲，平均(31.6±9.4)歲，均因?qū)m腔操作后陰道異常出血就診。既往有人流史9例，其中人流1次3例，2次及以上6例；清宮史3例，其中2例因第1次清宮未凈而行2次清宮；有剖宮產(chǎn)史2例；診斷性刮宮史1例。

1.2 儀器與方法

采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5～5 MHz，陰道探頭頻率為6～8 MHz?；颊呷⊙雠P位或膀胱截石位。首先經(jīng)腹行子宮常規(guī)超聲檢查， 必要時經(jīng)陰道檢查，觀察子宮大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，宮腔內(nèi)是否有殘留，如發(fā)現(xiàn)子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的無回聲、中低混合回聲或呈“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)，則對其進(jìn)行重點(diǎn)觀察，進(jìn)行縱切、橫切等多角度多切面掃描檢查，確定不均勻回聲的范圍及邊界是否清晰。然后行彩色多普勒檢查以觀察其血流情況，并用頻譜多普勒取多點(diǎn)檢測其血流參數(shù)，重點(diǎn)記錄收縮期峰值流速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)并記錄圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 初診二維及多普勒超聲表現(xiàn)

2.1.1 二維超聲表現(xiàn) (1)子宮大小正?；蚵栽龃?，近宮腔的肌層回聲不均，其中5例肌層內(nèi)可見不均勻的中低回聲，內(nèi)可見夾管狀結(jié)構(gòu)，呈“蜂窩樣”改變；3例子宮肌層內(nèi)見無回聲區(qū)；6例子宮肌層內(nèi)為不均的中低回聲；1例為不均低回聲，其內(nèi)可見無回聲區(qū)。(2)病灶位置近宮腔前壁3例，后壁8例，宮角2例，剖宮產(chǎn)陳舊切口處2例。(3)病灶范圍為1.2 cm×0.7 cm～3.6 cm×2.1 cm。

2.1.2 彩色多普勒血流顯像(CDFI) 病灶內(nèi)見紅藍(lán)混合、彩色混迭及五彩鑲嵌的豐富血流信號，呈“湖泊樣”改變(圖1)，3例囊腫樣改變的病灶內(nèi)呈紅藍(lán)各半旋渦狀血流信號。

2.1.3 頻譜多普勒 表現(xiàn)為高速低阻型動靜脈混雜頻譜，其血流頻譜形態(tài)為單峰，上升及下降速度較慢，并可呈毛刺狀高低不平。與正常子宮肌層內(nèi)尖峰單向，上升及下降速度較陡直，包絡(luò)線清晰的高阻力血流頻譜有明顯差異(圖2)。其中收縮期峰值血流速度(PSV)44～98 cm·s-1，比正常子宮肌層PSV高3～6倍，RI 0.32～0.46。

2.2 動脈造影表現(xiàn)

15例患者均接受子宮動脈造影檢查。子宮動脈造影表現(xiàn)為參與動靜脈瘺形成的子宮動脈走行紆曲， 明顯增粗， 結(jié)構(gòu)紊亂;病變部位血管增多， 可見管狀或囊狀擴(kuò)張， 血流異常豐富。動脈期可見靜脈提早顯影，合并活動性出血時可見對比劑外溢。子宮動脈造影與超聲檢查結(jié)果基本一致。

2.3 治療后二維及多普勒超聲表現(xiàn)

15例患者治療前病灶范圍為(2.75±1.32)mm2治療后于2、4、8周復(fù)查，病灶范圍分別是(1.33±0.75)、(0.96±0.54)、(0.21±0.11)mm2，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CDFI可見少許血流信號(頻譜多普勒為低速靜脈頻譜)或未見明顯異常血流信號(圖3)。

圖1子宮動靜脈瘺患者的二維及CDFI的聲像圖二維聲像圖顯示前壁近宮腔不均中低回聲內(nèi)夾管狀無回聲結(jié)構(gòu)，CDFI聲像圖顯示病灶中五彩鑲嵌的血流信號呈“湖泊樣”

圖2 子宮動靜脈瘺患者的頻譜多普勒圖 顯示雙向帶搏動的混合動靜脈頻譜，探及的動脈頻譜為高速低阻型

圖3 子宮動靜脈瘺患者治療后的二維及CDFI聲像圖 二維聲像圖顯示前壁近宮腔的不均區(qū)消失，CDFI聲像圖未見明顯異常血流信號

3 討 論

動靜脈瘺可發(fā)生在全身各臟器，但發(fā)生于子宮非常罕見[2]，國內(nèi)外均少見此報(bào)道。子宮動靜脈瘺分先天性子宮動靜脈瘺及后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由于血管在胚胎期發(fā)育障礙，使原始的叢狀結(jié)構(gòu)持續(xù)存在，以后形成各種不同數(shù)目和大小的動靜脈瘺[3]。后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷、感染、腫瘤等因素有關(guān)。其病理改變主要是創(chuàng)傷的動脈分支與肌層靜脈之間存在多個小的動靜脈瘺，尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管的生物特性，極易侵蝕血管壁；有些化療藥物使腫瘤細(xì)胞壞死，使血管壁缺損，導(dǎo)致動脈和靜脈形成交通支，從而在腫瘤治愈后形成子宮肌層或?qū)m旁動靜脈瘺。本研究中15例患者均有人流、清宮或剖宮產(chǎn)史，屬后天性子宮動靜脈瘺，考慮發(fā)病與創(chuàng)傷有關(guān)。

由于以往沒有較大樣本的報(bào)道，大多數(shù)以個例進(jìn)行報(bào)道，未能將子宮動靜脈瘺的超聲聲像圖特征進(jìn)行總結(jié)，我們結(jié)合以往的文獻(xiàn)[4- 7]和本組病例，對子宮動靜脈瘺聲像圖特征進(jìn)行總結(jié)分析。

子宮動靜脈瘺的二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為(1)近宮腔的肌層內(nèi)可見不均勻的中低回聲，內(nèi)可見迂曲走形的管狀無回聲結(jié)構(gòu)。本組中5例患者出現(xiàn)此結(jié)構(gòu)特征，呈“蜂窩樣改變”。(2)近宮腔的肌層內(nèi)可見囊狀回聲或者呈扭曲管狀無回聲似海綿樣結(jié)構(gòu)。(3)近宮腔的肌層內(nèi)可見低回聲或中低混合回聲。本組有7例患者表現(xiàn)為此聲像圖特征，其中1例不均低回聲區(qū)內(nèi)可見類圓形無回聲區(qū)。

由于二維圖像表現(xiàn)沒有明顯特異性，子宮動靜脈瘺的診斷主要依靠CDFI及頻譜多普勒來判斷。子宮動靜脈瘺的CDFI聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層不均勻回聲區(qū)內(nèi)可見彩色混迭的豐富血流信號，呈“湖泊樣”改變，部分囊腫樣改變的病灶內(nèi)呈紅藍(lán)各半漩渦狀血流信號。頻譜多普勒顯示呈雙向帶搏動的混雜頻譜，頻譜特點(diǎn)為動脈血流頻譜或湍流頻譜及靜脈血流動脈化頻譜，其原因是由于血流動力學(xué)的改變，動靜脈直接交通導(dǎo)致局部血液循環(huán)阻力顯著下降，血流速度明顯加快，血流量異常增大。

雖然子宮動靜脈瘺具有典型的多普勒聲像圖表現(xiàn)，但仍應(yīng)當(dāng)注意與下列情況相鑒別：(1)盆腔靜脈曲張。盆腔靜脈曲張是由多種因素引起的盆腔靜脈血管充血、擴(kuò)張和瘀血所致，臨床又稱盆腔靜脈瘀血綜合征。二維超聲及CDFI表現(xiàn)為子宮旁見迂曲的管道結(jié)構(gòu)，血流豐富與子宮動靜脈瘺表現(xiàn)相似，但是前者頻譜多普勒顯示為均一的靜脈頻譜，后者可探及動靜脈混雜頻譜。(2)宮頸納氏囊腫、宮頸血腫。此兩者彩色多普勒均無血流信號顯示，而子宮動靜脈瘺血流異常豐富呈“湖泊樣”改變。(3)子宮肌瘤囊性變。子宮肌層含較大無回聲區(qū)的動靜脈瘺時應(yīng)與子宮肌瘤囊性變相鑒別，后者無回聲內(nèi)透聲好，有時有散在微弱回聲，彩色多普勒無彩色血流信號顯示。(4)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病侵蝕肌層，二維超聲表現(xiàn)為不均勻的中低回聲內(nèi)夾有大小不等暗區(qū)似“蜂窩”樣改變，CDFI出現(xiàn)豐富的血流信號。這兩點(diǎn)與子宮動靜脈瘺在二維與CDFI的表現(xiàn)很相似，難以區(qū)分，但是結(jié)合臨床血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查結(jié)果則很容易區(qū)分，前者血HCG異常升高，后者在正常范圍內(nèi)。(5)不完全流產(chǎn)。因兩者臨床癥狀有些相似，當(dāng)宮腔內(nèi)有絨毛殘留或機(jī)化時，殘留物與子宮肌層之間或部分肌層內(nèi)也會出現(xiàn)較豐富的血流信號，易被誤診為動靜脈瘺，區(qū)分兩者必須結(jié)合血HCG水平和頻譜多普勒的表現(xiàn)，不全流產(chǎn)頻譜多普勒無雙向的帶搏動的混合頻譜，很少表現(xiàn)為高速低阻型動脈頻譜且血HCG高于正常值。

子宮動靜脈瘺最常見的臨床癥狀是不規(guī)則陰道出血， 創(chuàng)傷性子宮動靜脈瘺部分患者可隨月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落出現(xiàn)大出血， 往往反復(fù)發(fā)作， 甚至危及生命[8- 9]。本組15例子宮動靜脈瘺均于術(shù)前通過多普勒超聲檢查，并通過詢問病史，結(jié)合血HCG檢查，早期作出診斷，并由子宮動脈造影證實(shí)，及時采用了子宮動脈栓塞術(shù)進(jìn)行有效的治療[10]。所有患者治療病情均明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)超聲復(fù)查，病灶區(qū)范圍減小、基本消失或顯示不明顯，CDFI可見少許低速靜脈血流信號或異常血流信號消失。

綜上所述，子宮動靜脈瘺屬少見病，是婦女陰道大出血的原因之一。二維及多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是診斷該病的首選方法，同時也是評價動靜脈瘺治療效果的首選方法。早期通過二維及多普勒超聲檢查能幫助臨床判斷創(chuàng)傷性子宮出血的原因，指導(dǎo)臨床治療，監(jiān)測治療效果。

[1] AZIZ N，LENZI T A，JEFFREY R B，et al.Postpartum uterine arteriovenous fistula[J].Obstet Gynecol，2004,103 (5):1076- 1078．

[2] NASU K，NISHIDA M，YOSHIMATSU J，et al.Ectopic pregnancy after successful treatment with percutaneous transcatheter uterine arterial embolization for congenital uterine arteriovenous malformation:a case report[J].Arch Gynecol Obstet，2008，278(2):171- 172．

[3] LIN A C，HUNG Y C，HUANG L C，et al.Successful treatment of uterine arteriovenous malformation with percutaneous embolization[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2007，46(1):60- 63．

[4] SCIOSCIA M，ZANTEDESCHI B，TRIVELLA G,et al.A suggestive diagnosis of uterine arteriovenous fistula based on ultrasonography and hysteroscopy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012,160(1):116- 117．

[5] BATCH T,DE GRAEF M,KASSEM Z,et al.Acquired uterine arteriovenous fistula: report of one case[J].Radiol，2004,85(5):649- 651．

[6] HALPERIN R, SCHNEIDER D, MAYMON R, et al.Arteriovenous malformation after uterine curettage: a report of 3 cases[J].Reprod Med，2007,52(5):445- 449．

[7] RANGARAJAN R D，MOLONEY J C，ANDERSON H J.Diagnosis and nonsurgical management of uterine arteriovenous malformation[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(6):1267- 1270．

[8] PATEL S, POTTI S, JASPAN D，et al.Embolization of uterine arteriovenous malformation for treatment of menorrhagia[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279(2):229- 232．

[9] MOLVI S N,DASH K,RASTOGI H,et al.Transcatheter embolization of uterine arteriovenous malformation: report of 2 cases and review of literature[J].Minim Invasive Gynecol，2011,18(6):812- 819.

[10] 艾志剛，管潔.子宮腺肌病合并感染致子宮動靜脈瘺的栓塞治療1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(8)：1604．