華雙一，徐仁良，祁波，沈松柏，余龍伍，嚴(yán)雄

(安慶市海軍安慶醫(yī)院 介入放射科，安徽 安慶 246003)

急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)急腹癥，但對(duì)于年老體弱、合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中晚期腫瘤的高危急性膽囊炎患者，選擇外科膽囊切除或造瘺應(yīng)慎重[1]。對(duì)這些患者需要一種簡(jiǎn)單易行微創(chuàng)方法使病情迅速得到控制，以便為后續(xù)治療贏得時(shí)間。我們2004年1月至2013年7月，對(duì)30例高危急性膽囊炎患者行經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男17例，女13例，年齡61～85歲，平均72歲。根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、超聲和(或)CT檢查，23例診斷為結(jié)石性膽囊炎，7例為非結(jié)石性膽囊炎，均經(jīng)抗炎、解痙等保守治療無(wú)效。30例患者中，除高齡因素外，合并糖尿病5例，高血壓病7例，冠心病3例，房顫1例，腦梗死2例，慢性阻塞性肺疾病4例，慢性腎功能不全1例，膽源性胰腺炎3例，惡性腫瘤6例，顱腦外傷術(shù)后2例，胸腹部創(chuàng)傷術(shù)后3例。膽囊穿孔、嚴(yán)重凝血功能障礙、大量腹水為PGCD禁忌證。

1.2 設(shè)備

大C臂血管造影機(jī)(DSA)，21G千葉針(長(zhǎng)15 cm)，18 G動(dòng)脈穿刺針(長(zhǎng)7 cm)，普通超滑導(dǎo)絲，8.5 F多功能帶鎖環(huán)外引流管，規(guī)格型號(hào)為ULT8.5- 38- 25- P- 6S- CLM- RH。

1.3 方法

在DSA室，患者取仰臥位(與定位體位一致)，根據(jù)術(shù)前CT或超聲定位，選擇右腋前線或腋中線第8、9肋間隙經(jīng)肝途徑穿刺，或經(jīng)游離腹腔膽囊穿刺。穿刺途徑須避開(kāi)腸管、胸腔等；采取經(jīng)肝途徑穿刺者，經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)組織的距離盡量減少，一般2.0～3.0 cm，以免損傷肝內(nèi)血管、膽管。本組經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺13例，經(jīng)皮腹腔17例。將21 G千葉針與18 G動(dòng)脈穿刺針同軸，邊局部麻醉邊抽吸膽汁，注入造影劑證實(shí)，沿千葉針跟進(jìn)18 G穿刺針，引入超滑導(dǎo)絲，后置入8.5 F外引流管，頭端成袢，沖洗、造影診斷、固定等。

術(shù)后常規(guī)送膽汁培養(yǎng)，密切觀察患者癥狀體征改善情況，記錄引流膽汁量、顏色。

2 結(jié) 果

30例患者在X線引導(dǎo)下順利置入8.5 F外引流管(見(jiàn)圖1、2)，操作時(shí)間平均(26±11) min，24～72 h內(nèi)患者腹痛等癥狀緩解，體溫逐漸恢復(fù)正常。無(wú)大出血、誤穿腸管、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1造影診斷結(jié)石性膽囊炎

Fig1Thediagnosisofcalculouscholecystitistranscathe-tercholecystography

圖2引流管遠(yuǎn)端在膽囊內(nèi)塑成圓形(黑箭頭所示)

Fig2Circleofdraingetubedistalendingallbladderbyshaping

7例非結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后4～6周順利拔管。23例結(jié)石性膽囊炎患者中12例采取外科手術(shù)進(jìn)一步處理，其中9例擇期行膽囊切除術(shù)，3例行膽源性胰腺炎急診PGCD術(shù)后，擇期行膽囊切除和(或)十二指腸鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石；11例選擇帶管生存，每隔6個(gè)月更換引流導(dǎo)管。1例78歲結(jié)石性膽囊炎，合并房顫伴心功能不全，PGCD 術(shù)后9個(gè)月拔管，2個(gè)月后復(fù)發(fā)再次行PGCD。

3 討 論

急性膽囊炎主要是由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起，95%為結(jié)石性，5%為非結(jié)石性[1]。由于對(duì)手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重并發(fā)癥等擔(dān)心，導(dǎo)致部分高?；颊邿o(wú)法行膽囊切除術(shù)或造瘺術(shù)[2- 3]。20世紀(jì)80年代，PGCD開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其原理與膽囊造瘺術(shù)相同，但PGCD只需局部麻醉，患者耐受性好，能夠快速引流感染膽汁，降低膽囊內(nèi)壓，成為治療急性膽囊炎一種有效的手段。

本組30例患者大多數(shù)病情危重，需要快速緩解臨床癥狀，而且這些患者多合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等，在保守治療無(wú)效情況下，即使采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或造瘺術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)，術(shù)前同樣需要將重要臟器生理功能和指標(biāo)調(diào)整到接近正常水平，否則患者難以承受麻醉和手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[4- 5]。筆者將21 G千葉針與18 G動(dòng)脈穿刺針同軸穿刺，局部麻醉下順利行PGCD，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，成功解除了患者的癥狀，23例結(jié)石性膽囊炎中12例將風(fēng)險(xiǎn)極大的急癥手術(shù)過(guò)渡成擇期手術(shù)[6- 8]，11例選擇帶管生存，定期更換，將其作為終身治療措施，這與梁松年等[7]報(bào)道一致。

PGCD操作要點(diǎn)：(1) 在PGCD術(shù)前認(rèn)真閱讀CT影像資料，了解膽囊周圍結(jié)構(gòu)，選擇合適穿刺路徑，做到心中有數(shù)。(2) 穿刺時(shí)先行CT和(或)超聲體表定位，確定穿刺點(diǎn)、距離及方向，穿刺體位與定位體位須一致以減少誤差。對(duì)于穿刺難度大患者，可術(shù)中借助于超聲定位。

PGCD的優(yōu)點(diǎn)：(1) 穿刺成功的后續(xù)操作在透視引導(dǎo)下進(jìn)行，具有置管直觀、準(zhǔn)確，操作時(shí)間短、可行造影等優(yōu)勢(shì)。(2) 使用8.5 F多功能帶鎖環(huán)外引流管無(wú)需皮膚縫合固定，X線下可視性好，通過(guò)導(dǎo)管頭端成袢，形成圓形，保證引流側(cè)孔位于金屬標(biāo)記以遠(yuǎn)，不易造成導(dǎo)管脫落和膽汁漏，使用方便。

PGCD穿刺路徑通常有2種：經(jīng)皮腹腔途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑。由于患者不同，膽囊大小、位置、毗鄰組織結(jié)構(gòu)的差異，選擇穿刺途徑就要有所不同，不能千篇一律。急性膽囊炎時(shí)膽囊多明顯腫大，甚至緊貼腹前壁，使得經(jīng)腹壁穿刺更加容易，距離更短。本組有17例采取經(jīng)皮腹腔途徑穿刺而順利行PGCD；有13例患者由于結(jié)腸腸管影響，不能直接經(jīng)腹腔膽囊穿刺，須經(jīng)肝穿刺、置管，經(jīng)過(guò)肝臟實(shí)質(zhì)長(zhǎng)2.0～3.0 cm，均未出現(xiàn)因肝臟血管或肝包膜損傷導(dǎo)致的大出血及肝內(nèi)膽管損傷引起膽汁漏等并發(fā)癥。許多文獻(xiàn)[6- 8]報(bào)道，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑穿刺膽囊置管引流，膽汁漏和導(dǎo)管脫落并發(fā)癥更少、更安全。本組無(wú)論經(jīng)肝途徑，還是經(jīng)腹腔途徑均未出現(xiàn)膽汁腹腔漏，考慮與引流導(dǎo)管獨(dú)特設(shè)計(jì)和透視下直觀精確置管有關(guān)。至于引流管脫落，除了本身呼吸運(yùn)動(dòng)造成移位外，主要是由于患者不慎牽拉引起，加強(qiáng)日常護(hù)理和改進(jìn)外固定措施尤為重要，一旦出現(xiàn)引流管移位等，應(yīng)及時(shí)予以處理。

總之，PGCD具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單，能迅速緩解臨床疼痛癥狀，控制感染等優(yōu)勢(shì)，特別適用于不能耐受膽囊切除或造瘺手術(shù)的高?；颊?，以便為后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，值得臨床推廣。

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