王紹鳴,范志強,張才明,包福祥

(上海市浦東醫(yī)院 急救創(chuàng)傷部，上海 201399)

近年來，創(chuàng)傷已成為<40歲人群主要致死原因之一。而嚴重創(chuàng)傷后易出現(xiàn)低體溫、酸中毒、凝血功能障礙病等嚴重并發(fā)癥，這是導致死亡的重要危險因素，但均可在創(chuàng)傷早期采取有效措施進行預防[1]。低溫會引起凝血功能障礙，進而增加出血和死亡的危險。近年來，低體溫對機體的損害作用已逐漸引起臨床外科醫(yī)生的重視。Gardner[2]報道，淺低溫(降低1～2℃)可明顯增加心臟不良事件發(fā)生及術(shù)后切口感染的風險，同時增加手術(shù)出血量和異體血輸血量;低溫越低、持續(xù)時間越長，對機體損害越嚴重。故了解嚴重創(chuàng)傷后體溫改變對凝血功能的影響機制，對預防低體溫相關(guān)并發(fā)癥、改善預后有著重要意義。本研究通過監(jiān)測正常體溫與低體溫的嚴重創(chuàng)傷患者的凝血功能及預后情況，探討體溫變化在嚴重創(chuàng)傷救治過程中的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2010年6月至2013年6月我院急診科ICU收治的嚴重創(chuàng)傷患者68例。病例選入標準：(1) 年齡≥18歲；(2) 傷后24h內(nèi)入院；(3) 采用AIS2005- ISS評分標準[3]，ISS≥16分；(4) 受傷前6個月未服用過抗凝藥物(如維生素K拮抗劑、肝素)。排除標準：(1) 存在先天凝血功能障礙的患者；(2) 長期酗酒或存在原發(fā)性肝功能損害的患者；(3) 長期服用阿司匹林的患者；(4) 曾接受過抗凝血酶治療的患者。根據(jù)入院第1個24h內(nèi)的體溫(所有患者入院第1個24 h內(nèi)每4 h測量1次腋窩溫度，連續(xù)測量6次，取其平均值)將患者分為正常體溫組(36～38℃)和低體溫組(<36℃)。正常體溫組26例，其中男14例，女12例；年齡18～62歲，平均(38.6±3.5)歲；受傷原因：重物壓傷4例，高處墜落傷6例，交通傷15例，其他傷害1例；格拉斯昏迷評分(GCS)為(7.5±1.3)分。低體溫組42例，其中男23例，女19例；年齡19～64歲，平均(39.1±3.8)歲；受傷原因：重物壓傷8例，高處墜落傷12例，交通傷19例，其他傷害3例； GCS評分(7.3±1.4)分。兩組患者在性別、年齡、受傷原因等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能測定 測定兩組患者的凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT) 、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)和D- 二聚體(D- D)。其中APTT、PT、Fib、TT采用血凝法測定， D- D采用免疫比濁法測定，儀器為CA- 510全自動血凝分析儀(上海希森美康醫(yī)用電子有限公司提供)。D- D試劑盒購自中興科儀(北京)貿(mào)易有限公司，血小板(PLT)計數(shù)采用SC- 2000血小板聚集儀(北京賽克希德有限公司)測定。

1.2.2 觀察內(nèi)容 觀察兩組患者的感染、DIC及深靜脈血栓及病死發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者凝血功能指標比較情況

低體溫組APTT、PT、TT較正常體溫組明顯延長，F(xiàn)ib、PLT明顯減少，DD明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組 別n凝血功能指標APTT/sPT/sTT/sFib/g·L-1DD/μg·L-1PLT/×109L-1正常體溫組2638.6±5.513.5±1.216.3±1.64.3±0.8172.6±52.3209.8±53.1低體溫組4242.3±6.214.6±1.318.9±2.13.8±0.7668.6±85.2145.2±42.6t值2.4923.4905.4102.71026.6915.525P值0.010.000.000.000.000.00

2.2 兩組患者預后情況比較

低體溫組ISS評分、感染率、DIC及死亡率明顯高于正常體溫組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

3.1 嚴重創(chuàng)傷患者低體溫與凝血功能的影響

低體溫可使嚴重創(chuàng)傷患者病情加重，往往導致患者凝血功能障礙、輸血量增加，死亡率也隨之增加[4]。體溫改變是評估嚴重創(chuàng)傷患者預后的重要指標。據(jù)國外的有關(guān)創(chuàng)傷的文獻報道，體溫低于36℃或高于38℃均會增加患者死亡風險，因此確定正常體溫為36～38℃，并據(jù)此對高體溫患者與低體溫患者進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者死亡率相似[5]。由于高體溫病例較少，故本研究僅對低體溫和正常體溫患者進行研究。低溫可降低機體基礎(chǔ)代謝率和氧消耗量，作為一種治療方法已被應用于心肺復蘇后、嚴重顱腦外傷或部分休克患者，但同時也抑制了凝血因子活性及PLT功能，減少PLT數(shù)量，使纖溶亢進，從而加重凝血功能障礙，致使止血困難、出血量增加，進而增加了死亡率[6]。本研究結(jié)果顯示，低體溫患者的APTT、PT、TT明顯延長，F(xiàn)ib、PLT明顯減少，D- D則明顯增加，其機制可能是：(1) 低體溫可抑制凝血因子的活性，而凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ與PT密切相關(guān)，凝血因子Ⅷ與APTT有關(guān)，當上述凝血因子受抑制后則導致PT、APTT延長；創(chuàng)傷后的凝血過程中纖維蛋白的形成可使可溶性的纖維蛋白原減少，其降解產(chǎn)物可對抗凝血酶引起TT延長，進而引起凝血機制障礙[7]。(2) 低體溫降低了創(chuàng)傷后凝血級聯(lián)反應中的酶反應速度，降低了血循環(huán)中PLT數(shù)量，同時低溫抑制了PLT的功能，從而造成凝血功能障礙[8]。(3) 低體溫可促進肥大細胞對肝素樣物質(zhì)的釋放，引起循環(huán)中肝素類物質(zhì)的增加，使TT延長，造成凝血功能障礙，嚴重則可導致DIC的發(fā)生[8]。(4) 低體溫可使血液濃縮、紅細胞比容增加、血液黏滯度增加，從而導致凝血時間延長[8]。(5) D- D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是機體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的特異性指標之一[9]。嚴重創(chuàng)傷后低體溫患者高凝和纖溶亢進狀態(tài)較正常體溫者更嚴重，故D- D水平高于正常體溫的患者。

表2 兩組患者預后情況比較 例

注：括號中為所占百分比

3.2 嚴重創(chuàng)傷患者低體溫對預后的影響

低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者預后不良的重要危險因素之一。嚴重創(chuàng)傷后患者由于大出血往往可進展為合并低體溫、凝血病、代謝性酸中毒的“致死三聯(lián)征”[1]。一項對395例住院的低體溫嚴重創(chuàng)傷患者回顧性分析結(jié)果顯示，低體溫患者死亡率為52.7%，存活者平均體溫34℃，死亡者為33.1℃。本研究中低體溫組死亡率明顯高于體溫正常組，提示體溫降低可明顯增加患者死亡率。低體溫患者的感染率高于體溫正常的患者，且差異有統(tǒng)計學意義，這與低體溫降低機體免疫功能，減少中性粒細胞聚集于局部的數(shù)量，抑制其吞噬和殺滅作用，同時減少創(chuàng)傷部位的血液供應，組織氧供不足，增加了感染機會有關(guān)[10]。低體溫抑制凝血功能，激活纖溶系統(tǒng)，從而增加DIC的發(fā)生風險。深靜脈血栓的形成與D- D水平增加密切相關(guān)，低溫狀態(tài)下血液黏滯度增加，機體處于高凝、纖溶亢進狀態(tài)，極易導致血栓的形成，而D- D是血栓形成和溶解的特異性標志物，雖然本研究中低體溫患者的深靜脈血栓發(fā)生率高于正常體溫患者差異無統(tǒng)計學意義，但統(tǒng)計學P值已接近于臨界點0.05，這可能與樣本量偏小有關(guān)。ISS評分是創(chuàng)傷嚴重程度的有效評估工具之一，其分值越高表明創(chuàng)傷越嚴重，預后不良風險增加。據(jù)研究報道，創(chuàng)傷患者的ISS評分隨低體溫程度加重、持續(xù)時間延長而增加；在相同條件下，持續(xù)低體溫達2h者死亡率為24%，而維持正常體溫者僅為4%[11]。因此，對嚴重創(chuàng)傷患者應充分評估有無體溫下降及其下降程度，同時制定有效的保溫措施，密切監(jiān)測體溫變化，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，從而改善預后。

總之，嚴重創(chuàng)傷患者易發(fā)生低體溫，低體溫對機體凝血功能及預后均可產(chǎn)生不良影響。因此，積極監(jiān)測體溫變化，采取有效保溫措施，對降低患者死亡率、改善預后有著重要意義。

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