肖云山

(廈門(mén)市婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，福建 廈門(mén) 361003)

胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth retardation，F(xiàn)GR)是指足月胎兒出生體重<2 500 g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)[1]。在我國(guó)其發(fā)病率平均為6.39%;美國(guó)發(fā)病率為3%～10%，發(fā)展中國(guó)家11%以上[2]。由于FGR導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡以及分娩時(shí)胎兒的發(fā)病率增高，F(xiàn)GR被認(rèn)為是圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一，其圍生兒病死率為正常胎兒的4～6倍，占圍生兒死亡的第2位[2],并且FGR可能增加成年后的相關(guān)疾病易感性[3]。目前FGR的病因?qū)W研究亟待深入，在不同國(guó)家和地區(qū)是一個(gè)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。文獻(xiàn)顯示，相對(duì)匱乏的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、孕婦不良生活習(xí)慣、妊娠合并癥、產(chǎn)前保健缺乏以及胎兒、臍帶異常和分娩方式等都可能與FGR有關(guān)。本次研究旨在明確FGR影響因素及其與妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性，有助于優(yōu)化防治FGR的臨床策略，提高出生人口素質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月1日至2011年12月31日住院分娩9 423例，選擇足月、單胎、活產(chǎn)且無(wú)畸形的孕婦為研究對(duì)象。FGR組155例，平均年齡27.35歲，其中合并子癇11例，合并膽汁淤積3例，合并高血壓5例，合并貧血9例，合并糖尿病16例，合并羊水過(guò)少16例，合并胎盤(pán)異常23例，合并胎膜異常40例，合并臍帶異常66例，大于35歲產(chǎn)婦7例。選擇同期住院分娩、同種族、同胎兒性別的新生兒正常體重孕婦233例為對(duì)照組，孕婦平均年齡28.28歲。對(duì)照組中合并高血壓2例，合并貧血37例，合并糖尿病20例，合并羊水過(guò)少9例，合并胎盤(pán)異常17例，合并胎膜異常59例，合并臍帶異常91例，大于35歲孕婦17例。兩組孕次、產(chǎn)次的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：足月胎兒出生后重量<2 500 g。

1.2 研究方法

對(duì)388例產(chǎn)婦病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討FGR的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

單因素分析：計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和fisher檢驗(yàn)，P<0.2為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析：?jiǎn)我蛩貦z驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FGR的相關(guān)因素分析

對(duì)兩組樣本進(jìn)行變量單因素檢驗(yàn)，變量進(jìn)入水準(zhǔn)為P=0.2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間年齡(t=2.135，P<0.05)、子癇(P<0.01)、膽汁淤積(P<0.2)、高血壓(P<0.2)、貧血(P<0.01)、羊水過(guò)少(P<0.05)、胎盤(pán)異常(P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1FGR的影響因素分析

組 別n年齡≥35歲<35歲子癇有無(wú)膽汁淤積有無(wú)高血壓有無(wú)貧血有無(wú)糖尿病有無(wú)羊水過(guò)少有無(wú)胎盤(pán)異常 有無(wú)胎膜異常有無(wú)臍帶異常有無(wú)FGR組1557148111443152 5 15091461613916139 23132 4011566 89對(duì)照組 2331721602330233223137 196 202139224172165917491142χ2值2.1359.0380.3346.4445.7270.0110.480P值0.0330.0000.0630.1210.0040.5950.0120.0181.0000.527

2.2 多因素非條件Logistic回歸

以新生兒結(jié)局為因變量，以單因素分析FGR患病率有顯著性影響的因素為自變量，引入非條件Logistic 回歸模型，進(jìn)行多因素分析。變量進(jìn)入水準(zhǔn)為P=0.05,兩分類(lèi)變量(子癇、膽汁淤積、高血壓、羊水過(guò)少、胎盤(pán)異常)采用 0、1賦值：否=0，是=1。結(jié)果兩組年齡(P=0.019，OR=0.936)、貧血(P=0.020，OR=0.396)、羊水過(guò)少(P=0.046，OR=2.489)、胎盤(pán)異常(P=0.007，OR=2.579)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剔除差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)行回歸驗(yàn)證，結(jié)果年齡(P=0.047，OR=0.949)、貧血(P=0.008，OR=0.354)、羊水過(guò)少(P=0.034，OR=2.530)、胎盤(pán)異常(P=0.015，OR=2.337)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡是保護(hù)因素，貧血、羊水過(guò)少和胎盤(pán)異常是危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。為進(jìn)一步判斷年齡因素中高齡孕婦(分娩時(shí)大于等于35歲)是否為影響因素，特對(duì)高齡孕婦進(jìn)行Logistic回歸分析，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2多因素非條件Logistic回歸分析

變 量BS.E,WalsdfSig.Exp (B)EXP(B) 的 95% CI下限上限年齡-0.0520.0263.92910.0470.9490.9010.999貧血1.0370.3936.96110.0081.3540.1640.766羊水過(guò)少0.9280.4374.50510.0342.5301.0745.964胎盤(pán)異常0.8490.3485.93310.0152.3371.1804.626

表3高齡孕婦組間Logistic回歸分析

變量BS.E,WalsdfSig.Exp (B)EXP(B) 的 95% CI下限上限年齡常量-0.1575.0210.1896.9520.6830.522110.4090.4700.855151.5140.5901.240

3 討 論

通常認(rèn)為女性最佳生育年齡是25至30 歲[4],過(guò)早或過(guò)晚生育都可能造成各種不良妊娠結(jié)局。本組研究資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)年齡為保護(hù)因素，不過(guò)其Sig僅為0.047，分娩FGR的孕婦小于20歲的僅1例，為17歲，大于等于35歲的僅7例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]在今后研究中擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步深入探討。

我國(guó)孕婦貧血率高達(dá)40%。由于懷孕后身體缺乏葉酸，或者懷孕期間攝入鐵不足，妊娠期間貧血主要是葉酸缺乏性貧血和缺鐵性貧血。另外，閩南地區(qū)也是地中海貧血高發(fā)區(qū)[5]。母體孕期輕度貧血即能影響母體- 胎兒血循環(huán)及物質(zhì)交換，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，并且隨著母體貧血程度加深發(fā)生FGR的危險(xiǎn)性也隨之增加。本次研究顯示，妊娠合并貧血時(shí)發(fā)生FGR的危險(xiǎn)性上升。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)羊水池直徑>2 cm時(shí)FGR的發(fā)生率占5%，當(dāng)羊水池在1～2 cm時(shí)FGR占20%，當(dāng)羊水池直徑1 cm時(shí)FGR占39%[6]。本研究顯示，F(xiàn)GR組的羊水過(guò)少發(fā)生率明顯增高。分析其原因，可能慢性缺氧時(shí)胎兒血液循環(huán)重新分配，供應(yīng)腦和心臟的血流量增多，而腎血流量下降，胎尿生成減少也會(huì)導(dǎo)致羊水過(guò)少。此外，由于胎兒宮內(nèi)缺氧，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，胎糞排入羊水中使羊水污染，增大了胎糞吸入綜合征、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此，羊水過(guò)少也是FGR的特征之一。

胎盤(pán)是母胎間營(yíng)養(yǎng)和氣體交換的器官，與胎兒發(fā)育相關(guān)，凡影響胎盤(pán)發(fā)育的因素均可影響胎兒發(fā)育。文獻(xiàn)報(bào)道，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)FGR病例中 68. 42%的胎盤(pán)有明顯病理改變，如絨毛炎、絨毛發(fā)育遲緩等，可使胎盤(pán)血流量下降，導(dǎo)致胎兒供血不足[7];胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)的病理改變可繼發(fā)許多胎盤(pán)細(xì)胞因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子、血管生成素等的表達(dá)異常，進(jìn)一步加重胎盤(pán)缺血、缺氧程度，降低胎兒血液和營(yíng)養(yǎng)的供給，從而導(dǎo)致 FGR。如胎盤(pán)發(fā)育異常、胎盤(pán)感染及胎盤(pán)腫瘤等，都可能造成胎盤(pán)循環(huán)功能障礙不利于胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給和利用障礙。總之，胎盤(pán)及其附屬物的病變與FGR的發(fā)生密切相關(guān)[8]。

深入了解FGR的影響因素，針對(duì)性地及時(shí)進(jìn)行干預(yù)是防范FGR的可行措施。加強(qiáng)孕婦的產(chǎn)前宣教和保健，規(guī)范產(chǎn)前檢查，合理膳食，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，積極防治相關(guān)并發(fā)癥、合并癥等，有助于降低FGR的發(fā)生。

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