車千紅,徐靜,孫燦

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，遼寧 沈陽 110004； 2.中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 營養(yǎng)科，遼寧 沈陽 110016)

近年來，營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局影響的研究得到廣泛關(guān)注。營養(yǎng)不良狀況如得不到及時的糾正，患者機(jī)體免疫能力將下降，從而增加患者并發(fā)癥及感染發(fā)生的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)管理的第一步，通過篩查以便對存在營養(yǎng)風(fēng)險的兒童進(jìn)行早期有效的營養(yǎng)治療，促進(jìn)疾病康復(fù)并改善其臨床預(yù)后[1]。對高營養(yǎng)風(fēng)險住院患兒進(jìn)行干預(yù)和管理后，患兒高營養(yǎng)風(fēng)險檢出率明顯下降[2]。目前營養(yǎng)治療的應(yīng)用尚不規(guī)范，這一現(xiàn)象在兒科領(lǐng)域更為普遍[1]。本研究以2013年2月至2013年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的668例1個月～14歲兒內(nèi)科住院患者為研究對象，應(yīng)用2010年修正的歐洲營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)[3]來評估患兒營養(yǎng)狀況，探討不同系統(tǒng)疾病間血液營養(yǎng)指標(biāo)的變化及異常值比例，并對營養(yǎng)指標(biāo)與高營養(yǎng)風(fēng)險的相關(guān)性進(jìn)行分析，以期及早了解患兒營養(yǎng)狀況，為住院患兒營養(yǎng)干預(yù)和臨床治療提供參考意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年2月至2013年10月我院兒內(nèi)科的新住院患兒共668例，男398例，女270例；年齡1個月～14歲，平均(4.5±0.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)>1d的非ICU患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡< 1個月或>14歲；(2) 拒絕參加評定者；(3) 腎病、水腫等不能準(zhǔn)確獲得體重者。所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 STAMP評分方法

患兒采用STAMP于入院48h內(nèi)進(jìn)行評分。STAMP總評分由患兒疾病因素、營養(yǎng)攝入情況和生長情況三者評分相加構(gòu)成，以STAMP總分0～1分為無或低發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險，2～3分為有中度發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險，4～5分為提示有發(fā)生營養(yǎng)不良的高風(fēng)險[3]。

1.3 兒童營養(yǎng)不良評價指標(biāo)

0～5歲(不包含5歲)患兒參照2006年WHO的兒童生長標(biāo)準(zhǔn)Weight- for- age Z- score(WAZ) <-1為營養(yǎng)不良，<-2為消瘦；≥5歲患兒參照2007年WHO 5～19歲兒童青少年生長標(biāo)準(zhǔn)，BMI- for- age Z- score(BAZ) <-1為營養(yǎng)不良， <-2為消瘦[4]。

1.4 研究方法

入院次日于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，常規(guī)檢測患者白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、C反應(yīng)蛋白(C- reactive protein，CRP)。貧血診斷參考WHO及我國營養(yǎng)性貧血診斷依據(jù)，1～59個月齡組HGB<110g·L-1，5～12歲組HGB<115g·L-1[5]。體質(zhì)量采用標(biāo)準(zhǔn)的測量兒童身高體重儀器測量,體質(zhì)量精確至0.1kg，身長或身高精確至0.1cm。詢問近3個月體質(zhì)量變化及近1周飲食情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本次所有研究資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，先進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析；計數(shù)資料使用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析采用Pearson單因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 各系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率

668例患兒中呼吸系統(tǒng)疾病占48.2%(322/668),消化系統(tǒng)疾病占19.0%(127/668),神經(jīng)系統(tǒng)疾病占24.9%(166/668),其它疾病占7.9%(53/668)。總的營養(yǎng)不良發(fā)生率為19.5%(130/668)，各系統(tǒng)疾病中營養(yǎng)不良發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.284，P=0.013)，其中以消化系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率最高，為29.1%。見表1。

表1 各系統(tǒng)疾病患兒營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較 例

注：括號中為所占百分比

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險評分

668例患兒中，呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)疾病無或低營養(yǎng)風(fēng)險率均明顯低于其他疾病，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.359，P=0.003)。有高營養(yǎng)風(fēng)險的患兒占28.1%(188/668)，其中以消化系統(tǒng)疾病高營養(yǎng)風(fēng)險率最高為39.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.047，P=0.014)。見表2。

表2 各系統(tǒng)疾病患兒的STAMP評估情況 例

注：括號中為在各系統(tǒng)疾病中所占百分比

2.3 血液營養(yǎng)指標(biāo)分析

668例患兒中，PA以消化系統(tǒng)疾病最低，Scr以呼吸系統(tǒng)疾病最低。各系統(tǒng)疾病間的PA、Scr水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，ALB、HGB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3各系統(tǒng)疾病患兒血液營養(yǎng)指標(biāo)比較

疾病種類nALB/g·L-1PA/g·L-1HGB/g·L-1Scr/μmol·L-1呼吸系統(tǒng)疾病32238.9±6.70.129±0.051123.8±18.426.8±8.4消化道疾病12740.4±5.20.127±0.062117.0±15.630.1±7.6神經(jīng)系統(tǒng)疾病16644.5±3.80.160±0.068124.4±10.235.9±12.5其它5343.8±2.60.162±0.036123.1±11.931.9±8.2F值0.72312.8012.9459.177P值0.85400.1510

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)含量異常分布的比例

營養(yǎng)指標(biāo)異常在各系統(tǒng)疾病中均存在，其中以Scr、PA降低比例最高，分別為96.6%、81.4%。PA以呼吸、消化系統(tǒng)疾病降低比例最高,為92.6%、96.1%。低蛋白血癥、貧血總體比例不高，分別為6.1%、17.0%。呼吸系統(tǒng)疾病CRP升高比例最高，為71.7%。見表4。

表4 不同系統(tǒng)疾病患兒營養(yǎng)指標(biāo)含量異常的分布比例 例

注：括號中為所占百分比

2.5 Pearson單因素分析

患兒營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與PA、Scr值呈負(fù)相關(guān)，而與CRP值呈正相關(guān)。見表5。

3 討 論

住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生已十分常見，營養(yǎng)不良可降低機(jī)體免疫功能，減弱對疾病應(yīng)激反應(yīng)的抵抗能力，最終影響患兒預(yù)后[6]。目前，我國兒科臨床營養(yǎng)規(guī)范化遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)管理的第一步，是為了避免院內(nèi)營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展、減少并發(fā)癥和疾病不良預(yù)后的工具，需在入院24～48h內(nèi)完成，一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險須行進(jìn)一步營養(yǎng)評估和干預(yù)。

表5營養(yǎng)風(fēng)險與各指標(biāo)相關(guān)性分析

指 標(biāo)r值P值A(chǔ)LB0.1470.085PA-0.4830.012Scr-0.5140.007CRP0.5230.005HGB0.1280.071

目前國際上推出的住院兒童營養(yǎng)篩查工具較多，但各種篩查工具利弊共存，仍需進(jìn)一步大樣本調(diào)查研究的驗(yàn)證與比較[7]。STAMP是2008年由歐洲營養(yǎng)學(xué)會提出的兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具，其臨床操作簡便、實(shí)用性強(qiáng)[1]。2011年廣西3所醫(yī)院采用STAMP對1個月～18歲兒科住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，結(jié)果認(rèn)為STAMP評分能夠相對客觀地發(fā)現(xiàn)住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險，可為兒科患者進(jìn)行營養(yǎng)支持提供依據(jù)，具有臨床推廣的價值[2]。

本研究中所有入選患兒均完成篩查。此次結(jié)果顯示668例兒內(nèi)科住院患兒高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為28.1%(188/668)，與國內(nèi)謝琪等[2]報道的住院患兒高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率26.56%相比略高，其原因可能是我院為三級甲等綜合醫(yī)院，收治遼寧省及周邊省區(qū)的重癥患兒較多，因其病情較重而更易發(fā)生高營養(yǎng)風(fēng)險。此外，在其報道中顯示兒心胸外科高營養(yǎng)風(fēng)險率(32.8%)顯著高于兒內(nèi)科(23.7%)，而本次研究是以兒內(nèi)科患者為研究對象，并未納入兒外科患者，提示相對于營養(yǎng)風(fēng)險管理備受關(guān)注的兒外科，兒內(nèi)科營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生狀況同樣不容樂觀。

血清ALB水平是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一，是目前評價蛋白營養(yǎng)狀況的最常用生化指標(biāo)。但由于其半衰期較長，因此，不能發(fā)現(xiàn)邊緣性蛋白營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，各系統(tǒng)疾病患兒ALB值并無明顯差異(P>0.05)，低蛋白血癥在患兒中的發(fā)生比例只有6.1%，且與高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率無相關(guān)性。提示ALB敏感性低，不能及早預(yù)示高營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險。PA半衰期短，能更靈敏地反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲備。本研究發(fā)現(xiàn)PA水平降低在住院患兒中的發(fā)生比例高達(dá)81.4%，各系統(tǒng)疾病間的PA水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，以消化系統(tǒng)疾病PA值最低，呼吸系統(tǒng)疾病次之，高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與PA值呈負(fù)相關(guān)。提示PA反映體內(nèi)蛋白儲存的敏感性好，可作為早期預(yù)示高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的指標(biāo)。PA作為有效反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，對于指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)措施的制定有較高的臨床價值。Scr濃度主要受機(jī)體肌肉蛋白代謝的影響，如患者Scr濃度下降則說明患者存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。表4可見住院患兒Scr水平下降總體比例為96.6%，而以呼吸系統(tǒng)疾病Scr水平下降最為明顯。表明呼吸、消化系統(tǒng)疾病患兒更易發(fā)生高營養(yǎng)風(fēng)險，其原因可能與呼吸系統(tǒng)疾病能量代謝較高，消化系統(tǒng)疾病能量攝入減少、排出增加有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)科患兒因嘔吐、納差也有一定比例的高營養(yǎng)風(fēng)險存在，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)給予干預(yù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院患兒貧血總體比例不高，且多發(fā)生在3歲以下嬰幼兒。其原因可能是嬰幼兒期較其他年齡段生長發(fā)育相對更快，造血原料一旦消耗增加、外供不足，很易發(fā)生缺鐵導(dǎo)致貧血。重度貧血者的ALB、PA值會明顯降低[8]。貧血可引起細(xì)胞免疫功能下降，因此，應(yīng)關(guān)注并及早治療嬰幼兒缺鐵。

營養(yǎng)不良可分為單純性營養(yǎng)不良及炎癥性營養(yǎng)不良，單純性營養(yǎng)不良主要與患者飲食受限以及社會等因素有關(guān)，而炎癥性營養(yǎng)不良則可能與炎癥狀態(tài)導(dǎo)致患者蛋白合成減少、增加基礎(chǔ)能量消耗、減少主動活動等因素有關(guān)。機(jī)體持續(xù)性炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的主要原因，微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良相互促進(jìn)，相互作用。CRP 其靈敏性及特導(dǎo)性較高，是人體中眾多蛋白的一種[9]，若患者發(fā)生各種急性或慢性感染以及體內(nèi)出現(xiàn)組織損傷，則CRP含量將會發(fā)生顯著上升現(xiàn)象[10]。本研究結(jié)果顯示各系統(tǒng)疾病間CRP升高比例差異較大，以呼吸、消化系統(tǒng)CRP升高較為明顯，提示兩大系統(tǒng)疾病除食物攝入減少外還主要存在炎癥性營養(yǎng)不良，共同作用影響患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查并不是指“發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險”，而是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)(包括并發(fā)癥、住院時間和住院費(fèi)用等)增加的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，住院患兒均以消化系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率及高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高，表明營養(yǎng)風(fēng)險高的患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險增加，與周云等[11]研究結(jié)論相符。表4可見低PA、低Scr的比例也以消化系統(tǒng)疾病最高(P<0.01)，Pearson單因素分析顯示營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與PA、Scr呈負(fù)相關(guān)，提示PA、Scr水平可作為住院患兒更準(zhǔn)確、更敏感的營養(yǎng)指標(biāo)。因此，對高營養(yǎng)風(fēng)險患兒應(yīng)盡早給予營養(yǎng)干預(yù)，以減少營養(yǎng)不良的發(fā)生幾率。同時提示臨床醫(yī)護(hù)人員，隨著PA、Scr水平的降低，患兒營養(yǎng)不良的風(fēng)險也在加大，應(yīng)通過PA、Scr水平及時預(yù)測患者營養(yǎng)不良風(fēng)險，采取有效的營養(yǎng)干預(yù)手段，從多方面改善患者預(yù)后。

有研究顯示，新生兒營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的檢出率分別高達(dá)38.6%和25.0%[11]，患兒年齡越小，其營養(yǎng)狀態(tài)越易受外界因素的影響。本研究中未把年齡作為統(tǒng)計學(xué)因素，對于兒科住院患者的血液營養(yǎng)指標(biāo)準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步的探討。本研究營養(yǎng)不良檢出率略低于相關(guān)文獻(xiàn)報道的住院患兒營養(yǎng)不良患病率24.1%[12]，其原因可能與本研究樣本量較少，而且未把兒普通外科、兒骨外科、兒心胸外科等更易發(fā)生營養(yǎng)不良的患兒納入統(tǒng)計范圍有關(guān)。

綜上所述，高營養(yǎng)風(fēng)險的住院患兒可能是營養(yǎng)不良發(fā)生的高危人群，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患兒營養(yǎng)風(fēng)險管理，積極推廣臨床營養(yǎng)觀念，及時對患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持。希望本研究可為盡早發(fā)現(xiàn)住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險提供參考依據(jù)，以促進(jìn)患兒康復(fù)并保障其正常成長。

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