王玥，劉方舟

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，江蘇 南京 210009)

喉鱗癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，統(tǒng)計資料顯示，在頭頸部原發(fā)惡性腫瘤中排名第2位，占全身腫瘤總發(fā)病率的3%，近年來發(fā)病率有明顯上升[1]。現(xiàn)有的主要治療手段是以手術(shù)為主的綜合治療，其療效明顯好于單獨的非手術(shù)治療[2]。喉鱗癌治療后復(fù)發(fā)一直是難以解決的問題，最高達50%[3]，同時也是治療失敗的主要原因，并且是影響生存率的主要因素，是近來關(guān)注的重點。因此，研究喉鱗癌治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素很重要。為此，我們對我科收治的50例復(fù)發(fā)性喉鱗癌患者的臨床及病理資料進行統(tǒng)計，分析喉鱗癌首次治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，為降低喉鱗癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率提供臨床參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1992年至2008年收治的50例復(fù)發(fā)性喉鱗癌患者(其中于外院首次治療30例)，經(jīng)過術(shù)后病理檢查及會診均診斷為鱗狀細(xì)胞癌(2位以上的副主任醫(yī)師診斷)。分期方法采用2002年UICC喉癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

患者首次治療方式以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)過病理檢查診斷為喉鱗癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者同意并接受手術(shù)。50例患者中，年齡37～81歲，中位年齡62歲，均為男性。手術(shù)包括喉全切除術(shù)、喉部分切除術(shù)，同側(cè)分區(qū)性(Ⅱ～Ⅳ區(qū))頸淋巴清掃術(shù)用于有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的局部晚期病例，雙側(cè)分區(qū)性頸淋巴清掃術(shù)用于聲門上型喉癌病例，大部分患者(40/50)接受了術(shù)后放療或放化療。進組排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前已知有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、非鱗癌惡性腫瘤、不能完成治療或失訪者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對臨床資料進行分析，卡方檢驗尋找對喉鱗癌患者復(fù)發(fā)有顯著影響的臨床及病理因素并進行統(tǒng)計學(xué)分析。全組50例患者通過門診復(fù)查或電話獲得隨訪資料，所有生存患者隨訪期均超過60個月。

2 結(jié) 果

復(fù)發(fā)性喉鱗癌共50例，其中局部復(fù)發(fā)21例(42%)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例(54%)，局部復(fù)發(fā)并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(4%)；復(fù)發(fā)喉鱗癌病理中Ⅰ～Ⅱ級19例(38%)，Ⅲ～Ⅳ級31例(62%)；局部病灶T1- 2 24例(48%)，T3- 4 26例(52%)；首次治療全喉或近全喉切除21例(42%)，其他治療如部分喉切除20例(40%)，放化療等9例(18%)。全部病例接受了手術(shù)治療，包括喉全切除術(shù)(40/50)、喉部分切除術(shù)(10/50)，同側(cè)擇區(qū)(Ⅱ～Ⅳ區(qū))頸清掃術(shù)用于有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的局部晚期病例(42/50)，雙側(cè)擇區(qū)頸清掃術(shù)用于聲門上型喉癌病例(8/50)，大部分患者(40/50)接受了術(shù)后放療或放、化療。

其中局部復(fù)發(fā)組5年生存率為33.33%(7/21)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組5年生存率為29.63%(8/27)，局部復(fù)發(fā)并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組5年生存率為0%(0/2)，總生存率30%(15/50)。術(shù)后復(fù)發(fā)時間8～42個月，中位復(fù)發(fā)時間13個月。

50例患者的臨床病理、首次治療方案、局部病灶分期及后續(xù)治療生存率的相關(guān)性分析見表1，局部復(fù)發(fā)組、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組、局部復(fù)發(fā)合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組各組的生存情況見表2。

表1 50例患者的臨床病理、首次治療方案、局部病灶分期及后續(xù)治療的相關(guān)性分析

臨床病理資料n5年生存例數(shù)P值病理分級 Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ19311050.041首次治療方法 手術(shù)放化療4191320.031局部病灶分期 T1-2T3-42426780.376術(shù)后放化療 有無40101320.039

表2局部復(fù)發(fā)組、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組、局部復(fù)發(fā)合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組各組的生存情況

組 別n5年生存例數(shù)5年生存率/%局部復(fù)發(fā)組21733.33頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組27829.63局部復(fù)發(fā)合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組200

3 討 論

根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，無論首次治療為手術(shù)或放/化療，喉鱗癌最常見復(fù)發(fā)部位為殘喉，其余包括氣管造瘺口、頸部淋巴結(jié)及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4- 5]，原位復(fù)發(fā)以及挽救性手術(shù)治療后患者生存率差異根據(jù)報道可從22%到66%[6- 7]。影響喉鱗癌復(fù)發(fā)的因素包括：腫瘤部位、生長方式、臨床分期及分區(qū)性頸淋巴清掃術(shù)方式等相關(guān)因素[8- 9]。據(jù)俄羅斯對復(fù)發(fā)的81例喉鱗癌研究和國內(nèi)陳福進等[10- 12]觀察，臨床早期患者經(jīng)規(guī)范化治療后復(fù)發(fā)率低，臨床晚期復(fù)發(fā)率高，同時對患者生存率有明顯影響。

郭睿等[8]對喉癌患者進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后未行放射治療的喉癌患者的復(fù)發(fā)相對于進行治療的患者危險度偏高(P<0.001)，放射治療能明顯改變喉癌患者的預(yù)后。喉癌綜合治療中手術(shù)/放療問題，國內(nèi)外隨機臨床試驗大多認(rèn)為以手術(shù)為主的輔助放療效果較好，特別是對低分化的鱗癌及腺癌效果好，以手術(shù)為主的綜合治療中放療可以保留患者喉功能[13]。MSKCC一項前瞻性隨機研究顯示，對于頸部有高危復(fù)發(fā)的喉鱗癌患者，術(shù)前給予中等劑量的放射輔助治療可顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率。另一項研究也表明，術(shù)后放療比術(shù)前放療更能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率[14]。我們的結(jié)果顯示，首次治療為手術(shù)相對于化/放療為主的首次治療其5年生存率高。我們推薦首次治療方案為手術(shù)治療，能通過手術(shù)充分降低腫瘤負(fù)荷，對后續(xù)治療提供良好基礎(chǔ)。

馬士崟等[12]對11例喉復(fù)發(fā)癌研究發(fā)現(xiàn)，有1例Ⅲ期患者根治性放療76 Gy半年后腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)部位在原發(fā)腫瘤處。通過研究，他們認(rèn)為喉癌復(fù)發(fā)與腫瘤分期有相關(guān)性，高分期患者復(fù)發(fā)危險度高；初次治療腫瘤不徹底與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)；頸部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者術(shù)后復(fù)發(fā)率高；浸潤型/潰瘍型患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于外生型患者；術(shù)后輔助放射治療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。我們的研究發(fā)現(xiàn)，喉鱗癌復(fù)發(fā)同局部病灶分期無明顯相關(guān)性。臨床分期不是復(fù)發(fā)的危險因素，無論是喉全切除術(shù)還是半喉切除術(shù)只要手術(shù)切除干凈則不會增加復(fù)發(fā)。但由于樣本量不夠大，需要納入更多研究病例進行進一步的研究。

我們研究還發(fā)現(xiàn)，腫瘤的分化情況影響腫瘤細(xì)胞的擴散與侵襲能力，低分化鱗癌分化程度差，擴散能力和侵襲力最強，手術(shù)難度大，術(shù)中不易找到安全緣，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。喉鱗狀細(xì)胞癌與其他類型的喉癌相比較多見，腫瘤分化越好治療后局部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移機會越少。我們的結(jié)果顯示：復(fù)發(fā)喉鱗癌病理中Ⅰ～Ⅱ級19例(38%)，Ⅲ～Ⅳ級31例(62%)，病理Ⅲ～Ⅳ級復(fù)發(fā)喉鱗癌患者數(shù)量多用于Ⅰ～Ⅱ級。同時，兩組患者生存率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，說明病理分化程度對喉鱗癌預(yù)后有相關(guān)性，因此，我們建議對病理分級較差及局部病灶較晚患者采用較為徹底的治療方案。

我們的結(jié)果還顯示，喉鱗癌首次治療全喉或近全喉切除21例(42%)，其他治療如部分喉切除20例(40%)，放化療等9例(18%)；再次治療采取部分喉切除、全喉切除及(或)淋巴清掃術(shù)合并放化療。其中局部復(fù)發(fā)組5年生存率33.33%(7/21)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組5年生存率29.63%(8/27)，局部復(fù)發(fā)并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組5年生存率0%(0/2)。對以上病例進一步的研究發(fā)現(xiàn)，喉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者多為術(shù)后未行放化療等綜合治療患者(30/50)，再次術(shù)后患者進行以放化療為主的綜合治療可顯著提高生存率(表1)。同時，喉鱗癌復(fù)發(fā)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響喉鱗癌患者生存率，對復(fù)發(fā)喉鱗癌的治療應(yīng)以根治手術(shù)為主配合放化療，可提高治愈率及增加患者生存率。

王鐵等[15]研究發(fā)現(xiàn)，聲門上喉癌患者按臨床分期通過連續(xù)的病理切片檢查，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為N0 26.9%，N1 69.2%，N2和N3均為100%。由于我們對所有50例復(fù)發(fā)喉鱗癌患者都進行了頸部淋巴清掃(單/雙側(cè))，效果較其他未行頸部淋巴清掃患者預(yù)后好[3]。結(jié)合屠規(guī)益等[16]研究：對于聲門上喉癌臨床N0者可只做Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴清掃，也可做Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴清掃。如腫瘤累及中線部位，需做雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴清掃，如術(shù)中病理證實淋巴結(jié)陽性，需做全頸淋巴清掃。因此，我們推薦對復(fù)發(fā)喉鱗癌患者采用(單/雙側(cè))頸部淋巴清掃。

本研究結(jié)果顯示喉鱗癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間8～42個月，中位復(fù)發(fā)時間13個月，與盧仲明等[17]研究結(jié)果復(fù)發(fā)時間差異不大。對于局部復(fù)發(fā)組、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組、局部復(fù)發(fā)合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的分析顯示，局部復(fù)發(fā)組與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組經(jīng)正規(guī)治療后5年生存率差別不大，但局部復(fù)發(fā)合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組生存率差(表2)。有些文章談到手術(shù)切緣與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)間的關(guān)系，在我們50例復(fù)發(fā)喉癌患者手術(shù)治療中送快速病理檢查，手術(shù)切緣均為陰性。因此，手術(shù)切緣未作為研究目標(biāo)。本組的50例患者中30例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，追溯病史，我們分析局部復(fù)發(fā)主要原因包括：(1) 首次腫瘤治療不徹底；(2) 對病理分級較高的腫瘤浸潤深度、侵犯范圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移估計不夠；(3) 術(shù)中冰凍病理誤診；(4) 期待其他療法治療替代首次治療之不足；(5) 未行規(guī)范的綜合治療。因此，根據(jù)NCCN指南進行規(guī)范的以手術(shù)為主的綜合治療對喉鱗癌治療應(yīng)貫穿治療始終。

為降低喉鱗癌患者的復(fù)發(fā)率、提高生存率，喉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療應(yīng)對原手術(shù)后病理分級、手術(shù)方式、首次治療方法等進行充分評估后行以手術(shù)為主的綜合治療。此外，術(shù)后患者的放化療等綜合治療及密切隨訪對患者的預(yù)后也有重要意義。

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