張慧然 徐金升 張俊霞 白亞玲 常立欣

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

Churg-Strauss綜合征(CSS)又稱為嗜酸性肉芽腫性血管炎，其受累器官?gòu)V泛，包括肺、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、胃腸道、腎臟和皮膚等。腎臟疾病往往是CSS容易被忽視的臨床特征。本研究對(duì)1例老年男性CSS患者的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。

1 病例報(bào)告

患者，男性，68歲，主因咳嗽咳痰伴喘息間斷發(fā)熱1個(gè)月余于2010年8月3日入我科。1個(gè)月前患者出現(xiàn)咳嗽、咳白色痰，伴喘息、間斷發(fā)熱，體溫38℃，無(wú)其他伴隨癥狀，抗感染治療，效果欠佳，于外院查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)：10.4×109～21.61×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞%(EO%)：4.60%～6.6%；尿常規(guī)：潛血(BLD)+～，蛋白(PRO)+-；C-反應(yīng)蛋白(CRP) 44.84 mg/L，類風(fēng)濕因子(RF) 53.20 IU/ml，血沉(ESR)73 mm/h；肝腎功能正常；免疫球蛋白及補(bǔ)體、自身抗體均正常。肺通氣功能檢查(2010-07-15)：混合性通氣功能障礙，MVV33%，彌散功能減退。胸部CT示：①雙肺肺氣腫；②縱隔淋巴結(jié)增大，建議結(jié)合臨床；③雙側(cè)胸膜局限性增厚；④提示動(dòng)脈硬化；⑤右肺中葉、左肺舌葉感染，左下肺可見(jiàn)胸膜下線，建議結(jié)合臨床，除外肺間質(zhì)纖維化。患者在外院住院時(shí)端坐位，語(yǔ)不成句，為糾正喘息癥狀，其間共靜點(diǎn)甲潑尼龍40 mg，1次/d，共3次。患者咳嗽、咳痰、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，住院期間應(yīng)用多種抗感染藥物治療，但發(fā)熱無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，程度加重，最高可達(dá)39.2℃，于我院查核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)陽(yáng)性，為進(jìn)一步治療入院。既往“慢性支氣管炎”病史10年，伴有間斷喘息病史，無(wú)糖尿病、高血壓、冠心病史。入院查體：體溫36.5℃，血壓121/84 mmHg，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呈桶狀胸，雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及干性啰音。心腹未見(jiàn)明顯異常。雙下肢無(wú)指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.9×109/L，EO% 11.25%，嗜酸性粒細(xì)胞(EO)0.89×109/L，血紅蛋白(Hb)104.7 g/L，血小板(Plt)384.8×109/L；骨穿：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(EO 14%)；尿常規(guī)：PRO+，BLD潛血，紅細(xì)胞(RBC)22個(gè)/μl，變形率70%；24 h尿蛋白定量707 mg/24 h，便常規(guī)未見(jiàn)異常，生化電解質(zhì)示：白蛋白(ALB)27 g/L，余值基本正常，ESR 73 mm/h，CRP 70.9 mg/L，免疫球蛋白及補(bǔ)體正常，自身抗體系列陰性， p-ANCA陽(yáng)性，髓過(guò)氧化物酶(MPO)>200 RU/ml，腹部超聲未見(jiàn)明顯異常，胸部、全腹、盆腔加強(qiáng)CT：①慢性支氣管炎，②肺氣腫，③雙肺門、縱隔稍大淋巴結(jié)，④肝膽胰脾CT掃描未見(jiàn)異常。心臟超聲示：右室稍大，左心舒張功能減低?；颊呷朐汉蠼o予對(duì)癥退熱治療，并行腎穿刺活檢術(shù)，于2010年8月15日患者出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，麻木，麻木以肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)以下為重，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，行腦CT示：考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死伴腦白質(zhì)變性。后患者迅速出現(xiàn)雙上肢發(fā)冷、麻木、疼痛，伴有雙手握力減退。腎臟病理示：免疫熒光：陰性，光鏡：腎穿刺組織可見(jiàn)30個(gè)腎小球，其中2個(gè)小球纖維性新月體伴硬化。余腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕微增生，其中2個(gè)腎小球基底膜斷裂，可見(jiàn)纖維性滲出，1個(gè)小球小細(xì)胞性新月體形成，腎小管灶狀萎縮，相應(yīng)腎間質(zhì)小灶狀淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，可見(jiàn)1條小動(dòng)脈纖維素樣壞死，血漿滲出，周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫樣組織形成。符合：變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫性血管炎(見(jiàn)圖1)。診斷為CSS，給予甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注，1次/d，并給予環(huán)磷酰胺0.6 g，靜脈滴注，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)，肢端感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能較前好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定出院。

圖1 腎組織病理學(xué)改變

2 討 論

CSS病因不清，可能是變態(tài)反應(yīng)性疾病。本例患者為老年男性有多年慢性支氣管炎病史、哮喘發(fā)作病史，本次哮喘急性發(fā)作后出現(xiàn)發(fā)熱，肺部游走性炎癥，蛋白尿和鏡下血尿、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎等，輔助檢查提示血清非特異性炎癥指標(biāo)增高，外周血及骨髓嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高，腎臟病理小動(dòng)脈纖維素樣壞死伴明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)CSS分類標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

盡管與其他類的ANCA相關(guān)性血管炎比較，腎臟表現(xiàn)既不頻繁也不嚴(yán)重，但仍有25%～45%的CSS有腎臟表現(xiàn)〔2〕。典型病理表現(xiàn)為寡免疫性局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，伴或不伴有新月體形成，多為小新月體。除此之外，嗜酸性間質(zhì)性腎炎對(duì)CSS來(lái)說(shuō)也不是特異性的，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷〔3〕。本患者初期以呼吸系統(tǒng)疾病及發(fā)熱就診于呼吸內(nèi)科，腎臟臨床表現(xiàn)輕微，無(wú)腎功能受損，但伴有發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、哮喘、周圍神經(jīng)病變等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，容易誤診為肺部炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但因患者腎臟病理有典型的小動(dòng)脈纖維素樣壞死伴大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性肉芽腫性改變，給最終診斷提供了可靠依據(jù)，經(jīng)積極激素治療后患者發(fā)熱及周圍神經(jīng)病變迅速好轉(zhuǎn)。故輕微腎臟臨床表現(xiàn)與腎臟病理并不平行，故仍需要積極行腎穿刺活檢術(shù)明確診斷。

神經(jīng)病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)表現(xiàn)。約66%～75%的患者表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病〔4〕，及對(duì)稱或不對(duì)稱的多發(fā)性神經(jīng)病。27%的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷、腦梗死，甚至顱內(nèi)出血〔4〕。腦神經(jīng)受累少見(jiàn), 有性視神經(jīng)炎的報(bào)道〔3〕。周圍神經(jīng)的主要病理特征是重度軸突破壞伴髓鞘脫失、有髓纖維和無(wú)髓纖維的等比丟失等特點(diǎn), 與急性缺血性神經(jīng)病高度一致。本患者表現(xiàn)為不對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，易誤診為缺血性腦血管疾病，經(jīng)激素治療后能夠迅速緩解。

在治療方面，糖皮質(zhì)激素是首選，有報(bào)道顯示，約80%患者在激素治療后病情得到迅速控制〔5〕。本例患者給予足量(1 mg/kg)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，未行激素沖擊治療，高熱及周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)迅速緩解。因往往合并多系統(tǒng)受累，早期ANCA篩查可提高診斷率，并及時(shí)給予激素治療有助改善患者預(yù)后。

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