陳 慧 王 捷

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563000)

冠心病病人行非心臟手術(shù)可不同程度地加重心肌損傷〔1〕。麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛是加重心肌損傷的主要原因。氟比洛芬酯為新型非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，目前已應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及癌痛治療〔2，3〕。但是將其應(yīng)用在老年冠心病病人非心臟手術(shù)中的效果未見報(bào)道。本研究旨在觀察氟比洛芬酯對(duì)老年冠心病病人行非心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，及其對(duì)心肌的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者同意簽字后，選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)擇期行上腹部非心臟手術(shù)老年患者40例，年齡60～74〔平均(68.5±8.6)〕歲，體重44～72〔平均(56.34±12.39)〕kg，男24例，女16例，既往有冠心病病史。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型心絞痛史或心肌梗死史，并經(jīng)心內(nèi)科確診，經(jīng)冠脈造影證實(shí)至少一支血管病變的狹窄程度≥50%。均經(jīng)內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定，心功能1～2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：潰瘍病史、肝腎功能障礙，異常出血史，對(duì)氟比洛芬酯有過敏史及近期使用過喹諾酮類抗生素。隨機(jī)分為氟比洛芬酯組和對(duì)照組各20例。兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、尿量、輸液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法 均采用靜吸復(fù)合麻醉。入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈，輸注乳酸林格液5～8 ml/kg，時(shí)間≥10 min。術(shù)前靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，全麻用芬太尼4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)插管，行機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。然后行橈動(dòng)脈和鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。根據(jù)平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR變化及腦電雙頻指數(shù)(BIS)值調(diào)整麻醉深度，將BIS值維持在40～60水平。麻醉維持用異丙酚4～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，持續(xù)吸入七氟烷(維持呼氣末七氟烷濃度為2%)，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨。氟比洛芬酯組在氣管插管后(切皮前15 min)靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg(北京泰德制藥有限公司，批號(hào)：5091N)，對(duì)照組靜注安慰劑脂肪乳劑(華瑞制藥有限公司，批號(hào)：06126401)，兩組均稀釋至10 ml。手術(shù)結(jié)束前均靜注芬太尼0.05 mg，靜滴格拉司瓊3 mg，術(shù)畢接患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。鎮(zhèn)痛液配方：氟比洛芬酯組：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼10 μg/kg +昂丹司瓊8 mg；C組：芬太尼15 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；兩組均用生理鹽水配成100 ml。參數(shù)設(shè)置：背景量2 ml/h，沖擊劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①記錄患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量和手術(shù)輸液量。②記錄兩組麻醉前、插管后、拔管即刻及術(shù)畢24 h的HR、MAP；③采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)蘇醒后、術(shù)后4、8、12、24、48 h疼痛程度。0分為無痛，10分為劇痛；<3分為優(yōu)良，鎮(zhèn)痛有效，3～5分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛效果差。④觀察不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。⑤記錄麻醉前、插管即刻和拔管即刻、術(shù)后24 h的ECG ST段；⑥于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h抽取肘靜脈血樣，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定心肌肌鈣蛋白(cTnI)濃度(試劑盒由北京中山生物技術(shù)有限公司提供)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1藥物用量 氟比洛芬酯組瑞芬太尼和丙泊酚用量〔分別為(4.4±0.5)mg和(779.3±38.2)mg〕較對(duì)照組〔(4.8±0.3)mg和(931.2±35.2)mg〕明顯減少(P<0.05)。

2.2血流動(dòng)力學(xué)變化 麻醉前兩組MAP及HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管時(shí)對(duì)照組MAP及HR明顯高于氟比洛芬酯組(P<0.05)，氟比洛芬酯組拔管時(shí)MAP及HR與麻醉前無明顯差異(表1)。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的變化±s,n=20)

2.3VAS的變化 蘇醒后及術(shù)后4、8 h氟比洛芬酯組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

2.4不良反應(yīng)情況 對(duì)照組惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，尿潴留1例，呼吸抑制2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%；氟比洛芬酯組惡心嘔吐1例，無呼吸抑制發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。氟比洛芬酯組不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5ST段的變化 兩組ST段在插管和拔管即刻均分別較麻醉前明顯降低，拔管即刻及術(shù)后24 h氟比洛芬酯組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

2.6cTnI的變化 兩組cTnI濃度在術(shù)畢及術(shù)后24 h分別較術(shù)前顯著增高；在術(shù)畢及術(shù)后24 h，氟比洛芬酯組濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(分，±s，n=20)

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)ST段變化(mm，±s，n=20)

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)cTnI濃度變化(ng/ml，±s，n=20)

3 討 論

冠心病術(shù)后伴有心肌缺血(MI)者比無MI者發(fā)生心臟意外的危險(xiǎn)性增加約9倍。因此，冠心病病人圍術(shù)期的心肌保護(hù)尤為重要，尤其是老年病人。由于全身性生理功能衰退，心血管對(duì)應(yīng)激及適應(yīng)性調(diào)節(jié)降低，對(duì)疾病和手術(shù)的耐受能力大大減弱，容易誘發(fā)心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發(fā)事件，所以，合并冠心病的老年病人麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性和難度都大大增加。cTnI作為心肌損傷的首選生物標(biāo)記物，正常人體血液中幾乎檢測(cè)不到，血液中cTnI升高，表明心肌損傷〔4〕。劉志紅等〔5〕認(rèn)為cTnI可以成為診斷心肌缺血損傷的主要指標(biāo)。冠心病患者在行非心臟手術(shù)時(shí)可發(fā)生不同程度的心肌損傷。本研究說明氟比洛芬酯能減輕冠心病患者圍術(shù)期的心肌損傷。

冠心病患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、貧血和心動(dòng)過速等，不利于保持心肌氧供與氧需的平衡。因此術(shù)后應(yīng)積極改善心肌供血，降低心肌氧耗，以減少圍術(shù)期心臟事件的發(fā)生。術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛很重要，可以減少對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)后MI的發(fā)生〔6〕。氟比洛芬酯注射液是一種以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體抗炎藥，當(dāng)靜脈給藥后，脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織，使藥物可以靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位。而脂微球釋放氟比洛芬酯，后者被迅速水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，進(jìn)而抑制前列腺素的生物合成，起到鎮(zhèn)痛作用〔7〕。氟比洛芬酯給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為5.6 h〔8〕。在切皮前應(yīng)用氟比洛芬酯是利用藥物特有的鎮(zhèn)痛機(jī)制與預(yù)先鎮(zhèn)痛的理論相結(jié)合，達(dá)到防止中樞及外周敏感化、增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的〔9〕。本研究結(jié)果說明術(shù)前給予氟比洛芬酯有良好的預(yù)先鎮(zhèn)痛作用；且氟比洛芬酯更能滿足冠心病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，安全有效。老年人體質(zhì)衰弱，術(shù)后鎮(zhèn)痛容易出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制甚至低氧血癥等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類如嗎啡、芬太尼等，其鎮(zhèn)痛效果確切，但該類藥物多有中樞抑制作用，可導(dǎo)致呼吸抑制，是潛在威脅生命安全的并發(fā)癥。研究〔10〕表明氟比洛芬酯不影響麻醉至覺醒的時(shí)間，也不產(chǎn)生呼吸抑制和成癮依賴性等中樞不良反應(yīng)。

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