程 文 徐 鋒 張征宇 葛京平 馬宏青 魏 武 周文泉 位志峰 徐曉峰 高建平

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210002)

膀胱尿路上皮癌患者5年生存率美國為84.0%，西歐僅有46.0%〔1〕。診斷水平與治療措施是導(dǎo)致這種差異的重要原因。本文回顧性分析膀胱癌患者的資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2002年1月至2005年12月隨機挑選病例和隨訪較完整的膀胱癌患者210例，男130例、女80例。年齡39～81(平均54)歲。病理分期中TaN0M070例、T1N0M074例、T2N0M042例、T3N0M017例、T3N1M17例。病理組織學分類 尿路上皮癌199例(94.7%)、腺細胞癌6例、鱗狀細胞癌5例。有尿路感染者29例(13.8%)、慢性支氣管炎并肺氣腫者34例、其中伴肺心病8例、高血壓49例。

1.2治療方法 均經(jīng)活檢確立診斷，并腹部CT檢查，以了解腫瘤形態(tài)、大小、浸潤程度、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)腫瘤的分期、分型決定經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TUR-BT)、膀胱部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)等不同方式、配合放療、膀胱灌注或靜脈給予順鉑(DDP)等綜合措施治療。膀胱部分切除術(shù)患者中，42.6%(26/61)行輸尿管膀胱再植術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)患者中，12例(5.7%)行輸尿管皮膚造口術(shù)、9例(4.3%)直腸代膀胱結(jié)腸腹壁造口術(shù)、12例(5.7%)行回腸膀胱術(shù)、6例(2.9%)行原位回腸膀胱術(shù)。術(shù)后3～4 w開始放療，6 MV X射線常規(guī)完全盆腔照射，四野即前后野+兩側(cè)野，計量40 GY/20次/28 d，然后局部小野計量對病灶加量DT 20 GY/10次/14 d，總量60 Gy。治療前后檢查肝、腎功能，在治療過程中，每周查1次外周血白細胞、血小板。每周一至周五放療后，于周六給予藥物灌注1次，DDP 40 mg溶于40 ml生理鹽水內(nèi)，直接經(jīng)尿道或通過導(dǎo)尿管注入膀胱。注入后讓病人變換體位，并讓藥液在膀胱內(nèi)保留2～3 h為宜，連續(xù)放療5～6 w，即灌注5～6次。為防止DDP損害腎臟，可給予5%或10%葡萄糖1 000 ml+平衡液或生理鹽水1 000 ml靜脈滴注，每日一次，每次關(guān)注后連續(xù)點滴2次，同時每次點滴加呋塞米(速尿)20 mg，共水化10～12次。

2 結(jié) 果

5年生存率和無瘤生存率見表1。行TUR-BT術(shù)復(fù)發(fā)者中，18例行再次TUR-BT、4例行膀胱部分切除、2例行根治性膀胱切除術(shù)。行膀胱部分切除術(shù)復(fù)發(fā)者，7例行TUR-BT、4例再次行膀胱部分切除、3例行根治性膀胱術(shù)。根治性膀胱術(shù)39例中，12例(5.7%)行輸尿管皮膚造口術(shù)、9例(4.3%)行直腸代膀胱結(jié)腸腹壁造口術(shù)、12例(5.7%)行回腸膀胱術(shù)、6例(2.9%)行原位回腸膀胱術(shù)。死亡原因為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。171例保留膀胱和部分保留膀胱術(shù)者出現(xiàn)反應(yīng)性膀胱炎者33.9%，其次是結(jié)腸炎、白細胞下降，均能耐受，經(jīng)對癥處理后均能好轉(zhuǎn)。2例發(fā)生輸尿管末端輕度狹窄、反流，經(jīng)擴張后好轉(zhuǎn)。行根治性膀胱切除術(shù)尿流改道者，除經(jīng)皮膚造口，生活質(zhì)量差，且常合并尿路感染外，其余未見嚴重不良反應(yīng)。

表1 綜合治療5年生存率和無瘤生存率〔n(%)〕

3 討 論

膀胱癌綜合治療主要用于治療肌層受侵的膀胱癌?，F(xiàn)代綜合治療目的是保存膀胱功能，有較高的生存率。肌層浸潤性膀胱癌患者接受保留膀胱的治療，其療效與根治性膀胱切除術(shù)相近，為浸潤性膀胱癌提供了一種新的治療選擇〔2～4〕。一篇333例膀胱癌報告〔4〕中，128例(38%)TUR-BT+放化療、205例(62%)同時用卡缽化療。未用化療組腫瘤完全消退(CR)57%(56/98)、加用化療組為80%(145/181)(P=0.003)。影響CR最重要的因素包括T分期和TUR-BT是否對腫瘤進行了完全清除。TUR-BT是治療早期表淺性膀胱癌的一種較好手術(shù)方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有報道3～5年復(fù)發(fā)率達40%～80%〔5〕。TUR-BT和膀胱部分切除術(shù)的最大危險是腫瘤組織的殘留，特別是前者。它嚴重地增加了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，另外約有1/3的病例是低估了腫瘤分期〔4，5〕。對浸潤性膀胱癌采取膀胱部分切除術(shù)，其病例選擇尤為重要。腫瘤位于膀胱三角區(qū)和頸部或腫瘤數(shù)目多、體積大，一般不適合部分切除。伴有原位癌部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高。文獻指出最多只有10%的肌層浸潤性膀胱癌患者符合膀胱部分切除術(shù)〔6～8〕。對膀胱部分切除和根治性膀胱切除術(shù)，宜采用腹腔鏡技術(shù)。不但創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且在腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)被放大5～7倍。Querleu等〔9〕認為腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的敏感性和特異性均可達100%。腹腔鏡下進行盆腔淋巴結(jié)、淋巴管、腫大的淋巴結(jié)及髂血管和閉孔神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的清掃，在徹底清除淋巴組織時可避免血管神經(jīng)的損傷〔10〕。

根治性膀胱切除是治療浸潤性膀胱癌的金標準〔11〕。膀胱全切后尿路重建技術(shù)主要有3種形式，即通道式的非可控尿流改道，亦稱單純尿流改道、腹壁造口控制尿液的可控尿液的可控式尿流改道及原位尿流改道原位胃、回腸代膀胱術(shù)。目前，一些醫(yī)學中心膀胱切除后，90%以上病例選擇原位回腸代膀胱術(shù)〔12〕。該術(shù)式應(yīng)掌控男性膀胱頸以下無腫瘤、女性膀胱三角區(qū)無腫瘤和術(shù)中病理切片證實尿道斷端無腫瘤、無前尿道狹窄及尿道括約肌功能良好。

術(shù)后放療聯(lián)合藥物灌注是目前膀胱癌術(shù)后綜合補充治療的一項重要措施。Shiplyley〔13〕報道單純放療T2～T3期膀胱癌，5年生存率為35%～40%，5年局部控制率為35%～40%，T2～T4期病例單純放療治療后5年保存膀胱而無腫瘤復(fù)發(fā)者占35%～45%。相繼的研究，術(shù)后采用放療與化療相結(jié)合的辦法，取得了很好的治療效果〔13，14〕，不僅保留了正常的膀胱功能，而且提高了生活質(zhì)量。Kachnic等〔14〕報道106例浸潤性膀胱癌分期為T2～T4a期,TUR后經(jīng)DDP灌注治療和放療，CR 70例，T2期5年生存率為63%，T3～T4期5年生存率為45%，保持有完整膀胱患者5年生存率為43%。學者〔15〕指出，DDP腹腔給藥器官的藥物濃度相當于靜脈給藥時，5 d內(nèi)僅有27%～45%的DDP排出體外，同時腹腔給藥器官藥物濃度相對增加2.5～8倍。因此，促進了DDP對局部腫瘤細胞的殺滅作用?；煶烁骨唤o藥途徑外，尚有靜脈和經(jīng)雙側(cè)股動脈插管達髂內(nèi)動脈等給藥途徑和多種藥物并用的治療方法。Akimoto等〔16〕報道一組T2～T4期膀胱癌患者行髂內(nèi)動脈灌注化療聯(lián)合盆腔放療，CR 73%，部分緩解27%，3年無瘤生存率49.9%。Mokarium等〔17〕報道35例T2～T4期浸潤性膀胱癌病例行髂內(nèi)動脈灌注化療聯(lián)合盆腔放療，完全緩解74%，部分緩解26%，5年無瘤生存率54%，膀胱保存率74%。

綜上，術(shù)后放療聯(lián)合藥物灌注治療，能有力地增強膀胱癌術(shù)后殘余腫瘤組織和腫瘤細胞的殺傷效應(yīng)。本組病例較少，觀察時間較短，尚難定論。

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