趙正據(jù) 羅菊英 向一鳴

(湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科， 湖北 咸寧 437100)

內(nèi)固定治療技術(shù)已從四肢骨折標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)發(fā)展成脊柱疾患的重要治療手段，而且其具有恢復(fù)生理曲度、保持力線等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。深部切口感染是脊柱內(nèi)固定術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，它可導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用增加，致死率增加等問題〔2〕。故對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染的早期診斷至關(guān)重要。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)是臨床上診斷外科感染常用指標(biāo)，但其敏感度較低，相對來說不可靠。C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)為比WBC更敏感的診斷早期感染的指標(biāo)〔3〕。本文對CRP、ESR在中老年患者脊柱固定術(shù)前后的變化做了檢測，并探討其在診斷早期感染中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1一般資料 2011年5月至2013年5月在我院行脊柱內(nèi)固定術(shù)患者134例，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，其中男74例，女60例，年齡54～72歲，平均(65.4±1.2)歲，體重54～78 kg，平均(63.2±3.2)kg。其中脊柱退行性疾患84例，胸椎骨折12例，腰椎骨折13例，退行性腰椎管狹窄癥8例及脊柱畸形17例。后路或側(cè)前方胸腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)92例，頸后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)11例，全椎板切除脊柱內(nèi)固定術(shù)8例，頸前路鈦板固定術(shù)23例。其中術(shù)后發(fā)生早期深部切口感染12例，其中脊柱退行性疾患5例，胸椎骨折3例，腰椎骨折1例，退行性腰椎管狹窄癥1例及脊柱畸形2例。行后路或側(cè)前方胸腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)7例，行頸后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)1例，行全椎板切除脊柱內(nèi)固定術(shù)1例，行頸前路鈦板固定術(shù)2例。金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球均5例，大腸埃希氏桿菌3例。

1.2感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mustard標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，符合以下任何一條者提示有感染：①術(shù)后3～5 d CRP值超過第2天CRP值的80%；②術(shù)后第5天CRP值下降幅度不足高峰值的一半；③術(shù)后5 d CRP連續(xù)升高2次。

1.3感染控制 應(yīng)用頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過3 h，則追加1次。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用頭孢類抗生素，直至術(shù)后48 h后停用〔5〕。

1.4方法 檢測所有患者術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、7、14、28 d CRP和ESR值。CRP檢測采用免疫比濁法，ESR應(yīng)用DRAGONMED-2010自動血沉儀。CRP正常值為<8 mg/L，ESR正常值為<20 mm/h〔6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者CRP結(jié)果比較 兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d CRP值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3～28 d深部切口感染組CRP值顯著性高于非深部切口感染組(P<0.05)；非深部切口感染組CRP峰值在術(shù)后3 d，而深部切口感染組CRP峰值在術(shù)后7 d，且術(shù)后28 d也未恢復(fù)至正常水平。見表1。

2.2兩組ESR結(jié)果比較 兩組ESR動態(tài)變化趨勢基本一致，均在術(shù)后3～7 d內(nèi)達(dá)到峰值，并逐漸回落，但深部切口感染組術(shù)后28 d ESR也未回落至正常水平，且術(shù)后ESR值在術(shù)后1 d起均顯著性高于非深部切口感染組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組CRP結(jié)果比較

表2 兩組ESR結(jié)果比較

3 討 論

一般來說脊柱內(nèi)固定手術(shù)后深部感染可分為早期感染及遲發(fā)感染，目前臨床上對于早期感染及遲發(fā)感染沒有統(tǒng)一界定。有學(xué)者〔7〕認(rèn)為3個(gè)月內(nèi)的感染為早期感染，另有學(xué)者〔8〕認(rèn)為術(shù)后30 d 內(nèi)的感染為早期感染。本文綜合認(rèn)為術(shù)后4～6 w內(nèi)的感染為早期感染。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部切口感染原因主要為患者免疫力下降和細(xì)菌入侵。由于脊柱內(nèi)固定手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，導(dǎo)致皮膚深部長時(shí)間暴露于空氣中，這不僅使皮膚內(nèi)正常菌種平衡失調(diào)，也使空氣中對人體有害細(xì)菌大量入侵皮膚深部，從而增加了患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生深部切口感染的可能性〔8〕。再者在進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長，導(dǎo)致輸血量增加，這可能降低患者免疫功能，從而也增加了患者發(fā)生深部切口感染的可能性。而且手術(shù)中無菌操作不規(guī)范，手術(shù)器械未嚴(yán)格滅菌也可增加患者發(fā)生深部切口感染可能性。老年患者體質(zhì)不佳，術(shù)前患有糖尿病、高血壓等疾病也可增加感染可能性。

目前對脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染的診斷存在一定的困難。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染多為椎旁軟組織感染，且未累及骨組織，故實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷往往起不到有效作用。而且術(shù)后抗生素的使用導(dǎo)致診斷時(shí)缺乏特異性體征，故一般臨床特征檢查往往也用處不大〔9〕。所以找出有效診斷早期深部切口感染的臨床指標(biāo)對感染的預(yù)防及治療有重要意義。

在脊柱術(shù)后感染的診斷中，WBC正常也不能完全排除患者已發(fā)生感染。ESR為臨床上常用診斷感染的生化指標(biāo)，但其單獨(dú)使用，準(zhǔn)確率也不高。其敏感性在78%～82%之間，所以不能單獨(dú)診斷患者是否發(fā)生早期感染。CRP由肝臟合成，由5個(gè)相同單體以非共價(jià)鍵結(jié)合而成的五聚體。在發(fā)生炎癥時(shí)，它可與T淋巴細(xì)胞結(jié)合，改變T淋巴細(xì)胞某些功能。它還可抑制血小板活性及聚集反應(yīng)。CRP可在炎癥時(shí)期發(fā)揮特殊作用，為一種急性及非特異性的相蛋白。若患者發(fā)生急性感染后，它在短時(shí)間內(nèi)快速升高，而且一旦感染消失，其含量可迅速下降，故可作為判斷是否有術(shù)后感染的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果表明若單獨(dú)用ESR值判斷患者是否發(fā)生深部切口感染不盡準(zhǔn)確。深部切口感染者CRP值在術(shù)后7 d內(nèi)均有明顯升高，故依此可判斷患者已有深部切口感染。再參考ESR值可完全確定患者是否發(fā)生深部切口感染。

4 參考文獻(xiàn)

1黃 剛, 陳海云, 劉卓勛. 經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定并椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的療效〔J〕. 中國老年學(xué)雜志, 2013; 33(4): 806-8.

2王 躍, 王萬春. 脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染〔J〕. 中國矯形外科雜志, 2002; 10(8): 816-7.

3蔣 軍. 脊柱內(nèi)固定術(shù)后舒芬太尼聯(lián)合昂丹司瓊自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用〔J〕. 海南醫(yī)學(xué), 2011; 22(9): 32-3.

4Neumaier M, Scherer MA. C-reactive protein levels for early detection of postoperative infection after fracture surgery in 787 patients〔J〕. Acta Orthop, 2008; 79(3): 428-32.

5趙武斌. 脊柱內(nèi)固定手術(shù)后感染的治療分析〔J〕. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010; 4(2): 166-7.

6韓新明. 脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷和治療進(jìn)展〔J〕. 生物骨科材料與臨床研究, 2010; 7(3): 30-1.

7郭 強(qiáng). 全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效〔J〕. 中國老年學(xué)雜志, 2012；32(21): 4792-3.

8蘇新磊. 脊柱內(nèi)固定手術(shù)前后CRP，ESR的動態(tài)變化及其臨床意義〔D〕. 貴陽: 貴陽醫(yī)學(xué)院, 2012.

9Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G,etal. The diagnosis and management of infection instrumented spinal fusion〔J〕. Eur Spine J, 2008; 17(3): 445-50.