熊 彥 包天秀 江 穎

(揚州市職業(yè)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225009)

由于老年患者機體代償能力降低，在實施全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉后，患者受到寒冷刺激時的肌顫能力減弱，加上患者術(shù)前肺功能的降低，供氧量減少，耗氧量增加，此時如果環(huán)境溫度過低，老年患者皮下脂肪減少，血液速度減慢，基礎(chǔ)代謝率降低且對低溫的敏感度變差將導(dǎo)致頑固性低體溫的發(fā)生，甚至危及患者生命〔1〕。研究表明年齡愈大，麻醉患者術(shù)中發(fā)生低溫的概率顯著升高；手術(shù)時間越長，低體溫發(fā)生率也越高。尤其是腹腔手術(shù)患者，隨著年齡的增長，患者中心溫度一般下降速度為0.21℃/10歲〔2〕,所有對于老年腹腔手術(shù)患者，一定要做好術(shù)中保溫處理。本研究主要探討對全麻開腹的老年患者實施體溫保護的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2012年12月在我院全身麻醉下完成開腹膽腸吻合術(shù)的老年患者51例。所有患者術(shù)前肝腎、凝血功能均正常，且血小板計數(shù)正常。其中觀察組25例，男14例，女11例；年齡61～82歲，平均(74.3±2.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：21～26〔平均(22.5±1.4)〕kg/m2；手術(shù)時間185～210 min，平均(201.5±25.0)min。對照組26例，男15例，女11例；年齡62～81歲，平均(75.1±2.4)歲；BMI：21～25.5〔平均(22.6±1.3)〕kg/m2；手術(shù)時間180～225 min，平均(202.5±24.5)min。兩組患者性別、年齡、BMI以及手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均在全麻氣管插管下完成手術(shù)，并通過鼻咽溫度監(jiān)測患者體溫變化。其中觀察組使用體溫保護干預(yù)方法，首先將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)約至24℃左右，濕度約保持在50%，在進入手術(shù)室至消毒前均用棉被覆蓋，并主動詢問患者體感溫度。術(shù)中對輸入液體及血液均進行加溫處理，且在進行腹腔操作時，用38℃鹽水紗布和敷料進行擦拭，止血以及覆蓋腸管，做到及時更換盡量保持紗布溫度約38℃，特別注意的是在進行腹腔沖洗的時候一定要使用38℃溫鹽水進行，并在手術(shù)床上鋪電熱保溫毯，持續(xù)對患者全身進行保溫處理，并且注意術(shù)中暴露部位如雙上肢等亦行保溫毯覆蓋。手術(shù)結(jié)束后立即為患者做好保溫措施，盡量維持患者圍麻醉期鼻咽溫約37.5℃。對照組將主要注意力集中在手術(shù)順利操作和患者麻醉安全上，未進行特殊的體溫干預(yù)。比較兩組圍麻醉期情況、術(shù)畢凝血功能，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍麻醉期情況比較 觀察組術(shù)中失血量和術(shù)中輸血量均顯著少于對照組，且麻醉蘇醒和麻醉拔管均快于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)畢凝血功能比較 術(shù)畢觀察組凝血功能各指標(biāo)基本接近正常，且觀察組凝血功能中凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶時間(TT)均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況 觀察組發(fā)生術(shù)后蘇醒延遲和切口感染以及在麻醉蘇醒期間發(fā)生寒戰(zhàn)的比率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍麻醉期情況比較

表2 兩組患者術(shù)畢凝血功能比較

表3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討 論

麻醉手術(shù)期間患者出現(xiàn)的體溫降低，尤其是老年腹腔手術(shù)患者出現(xiàn)的核心溫度降低越來越受到人們的重視，其中核心溫度，如鼻咽溫、食管溫度等降至34℃～36℃則視為輕度的低溫，其發(fā)生率在腹腔手術(shù)中最高，尤其是老年患者〔3〕,皮膚脂肪薄、中樞體溫調(diào)節(jié)中樞不敏感，加上長時間手術(shù)暴露更易發(fā)生。其中發(fā)生低體溫的原因可能與麻醉本身以及麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制有關(guān)，尤其是全身麻醉藥物，能顯著擴張全身血管，加強了傳導(dǎo)散熱；另外肌肉松弛劑的應(yīng)用，抑制了機體出現(xiàn)的寒戰(zhàn)反應(yīng)，加上全麻藥對中樞溫度調(diào)節(jié)中樞的抑制，而使寒戰(zhàn)閾值升高，出現(xiàn)熱反應(yīng)閾值的輕度升高，并伴有冷反應(yīng)閾值的顯著降低，甚至可將核心溫度調(diào)節(jié)閾值擴大到正常的20倍以上，導(dǎo)致患者體溫極易隨著環(huán)境溫度的變化而變化。在麻醉因素以外，患者體溫還受手術(shù)室的環(huán)境溫度和濕度以及腹腔手術(shù)時的靜脈輸液溫度以及腹腔沖洗溫度影響。

國外研究〔4〕提示,術(shù)中低體溫一般只要患者核心溫度低于正常1℃以上，則將顯著增加術(shù)中失血量，并增加患者輸血的可能性。本研究結(jié)果同樣支持以上觀點，腹腔手術(shù)時，體腔暴露時間長，手術(shù)剖面大，中心溫度與周圍環(huán)境溫度梯度較大，熱量丟失較多，體溫下降明顯〔5〕。老年患者出現(xiàn)術(shù)中核心溫度的降低主要是因為機體的代償能力減低，基礎(chǔ)代謝率降低以及體溫調(diào)節(jié)機制易受干擾性，術(shù)中產(chǎn)熱慢于散熱；同時隨著年齡的增長，肌肉的萎縮，機體水分含量減少，而體表面積與體重之間的比重增加，引起機體熱儲備能力降低；加上腹部手術(shù)相對時間較長且腹腔長時間的暴露、消毒、熱量的散失，術(shù)中腹腔大量的沖洗液以及術(shù)中輸液等均將導(dǎo)致使機體散熱加快，出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫〔6〕。尤其是在寒冷的手術(shù)間環(huán)境中發(fā)生術(shù)中低體溫幾乎難以避免〔7〕。

圍術(shù)期麻醉期間老年患者核心溫度降低，將對患者的凝血功能造成一定影響，降低纖維蛋白原等凝血因子的活性，并抑制血小板的黏附與聚集，減少凝血因子和血小板數(shù)量，并影響其功能，出血時間延長5倍甚至以上〔8〕。一旦術(shù)中患者低溫長期存在，將顯著增加術(shù)后感染的概率，并導(dǎo)致凝血功能的低下甚至出現(xiàn)凝血功能障礙，在血管收縮時可能誘發(fā)心肌缺血以及患者術(shù)后蘇醒延遲等，尤其是對于老年腹腔手術(shù)時間較長的患者，術(shù)中有效保證患者正常體溫具有十分重要的臨床意義〔9〕。

綜上，對于老年開腹腹腔手術(shù)患者，切實做好圍麻醉期保溫處理，能更好地保護患者凝血功能，有效減少術(shù)中出血和輸血量，提高患者麻醉手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4 參考文獻

1Kwak IS，Choido Y，Lee TH.The effect of heated breathing circuit on body temperature and humidity of anesthetic gas in major burns〔J〕.Korean J Anesthesiol,2013；64(1):6-11.

2Frey JM，Janson M，Svanfeldt MA.Local insufflation of warm humidified CO2increases open wound and core temperature during open colon surgery：a randomized clinical trial〔J〕.Anesth Analg,2012；115(5):1204-11.

3Iwashita H，Matsukawa T.Measurement and management of body temperature〔J〕.Masui,2012；61(1):42-6.

4Jeong CW，Ju J，Lee DW.Lipid-emulsion propofol less attenuates the regulation of body temperature than micro-emulsion propofol or sevoflurane in the elderly〔J〕.Yonsei Med J,2012；53(1):198-203.

5孫建蘭.老年腹腔手術(shù)患者低體溫的原因及護理干預(yù)〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010；31(20):3351.

6胡艷萍.腹腔外科手術(shù)應(yīng)用保溫措施的臨床意義〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010；39(10):1391-2.

7吳躍仙.老年人全麻手術(shù)期間中心體溫的觀察及護理〔J〕.解放軍護理雜志,2007；24(3):10-3.

8胡光俊,陳 敏,黎筆熙.輸注預(yù)熱液體防治老年患者術(shù)中低溫的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2011；27(5)：421-3.

9王瑞民,婁 燕,楊桂云.全身麻醉下高齡患者腹腔手術(shù)體溫護理對照研究〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2009；30(12)：1131-2.