牛海剛 朱福義 張國鋒

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院外科學(xué)教研室，山西 汾陽 032200)

膽囊炎、膽結(jié)石是一種常見病，其治療方法多種多樣，徹底的治療方法是外科的膽囊切除手術(shù)。傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、瘢痕大。腹腔鏡外科是微創(chuàng)外科的主要部分〔1〕，微創(chuàng)外科的目的是以最輕微的損傷達(dá)到局部和全身內(nèi)環(huán)境最好的調(diào)控和穩(wěn)定〔2〕。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為良性膽囊疾病的首選治療方法〔3～6〕。本文重點(diǎn)探討開腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的差別。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2011～2012年我院收治的108例膽囊手術(shù)的患者，包括31例開腹膽囊手術(shù)組及77例腹腔鏡膽囊手術(shù)組，均滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證：①有癥狀的膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎；②有癥狀的良性膽囊息肉樣病變>0.8 cm；③伴有糖尿病的無癥狀膽囊結(jié)石；④陶瓷膽囊；⑤伴有鐮形細(xì)胞病的膽囊結(jié)石；⑥老年無癥狀膽囊結(jié)石，年齡≥65歲，要求腹腔鏡治療者。排除條件：①不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，B超和膽囊造影未發(fā)現(xiàn)膽囊異常；②梗阻性黃疸病因未明確前不應(yīng)盲目切除膽囊；③嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受麻醉和膽囊切除者；④重度肝硬化，門脈高壓癥；⑤膈疝；⑥膽囊惡性病變；⑦急性重癥膽管炎和腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；⑧膽腸內(nèi)瘺。

1.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1.2.1麻醉選擇 氣管插管全身麻醉。

1.2.2病人體位及手術(shù)人員站位 病人取平臥位，置入trocar后，采取頭高腳低、向左傾斜15°～30°體位。術(shù)者及扶鏡者站于病人的左側(cè)。如果有第四孔，將增加一名助手立于病人的右側(cè)。監(jiān)視器置于病人頭側(cè)右方。

1.2.3穿刺孔的位置 傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)多采用三孔法或四孔法。以腹腔鏡下腹內(nèi)臟器為定點(diǎn)更合適。

1.2.4手術(shù)操作主要步驟 ①進(jìn)入腹腔后，首先明確重要解剖標(biāo)志之間的關(guān)系。適當(dāng)分離網(wǎng)膜粘連，確認(rèn)肝總管、膽總管的大概走行，從開始即嚴(yán)密防止損傷；②顯露Calot三角；③分離Calot三角：從近膽囊頸部的位置開始逐步分離，注意在膽囊頸下端與肝管(膽總管)之間的區(qū)域進(jìn)行，盡量遠(yuǎn)離膽總管；④膽囊床分離；⑤為防止膽囊床上的小血管出血及迷走膽管瘺，膽囊床的黏膜須予電灼處理；⑥當(dāng)膽囊破裂，膽汁、石頭漏入腹腔，或者出血后血塊殘留較多時可沖洗2～3遍；⑦當(dāng)遇有膽囊動脈或膽囊管處理不理想，術(shù)后需進(jìn)一步觀察有無出血及膽汁漏，膽囊炎癥重，充血明顯，分離創(chuàng)面大，或術(shù)中腹腔污染可能出現(xiàn)較多滲液滲血等情況，可置入引流管；⑧B孔為5 mm時，用左手鉗夾持膽囊袋頂邊，在鏡子的引導(dǎo)下由觀察孔取出；當(dāng)B孔為10 mm時，可在鏡子的監(jiān)視下直接從B孔取出；如膽囊石頭較多、較大，或膽囊壁較肥厚時，必要時可用血管鉗擴(kuò)大10 mm切口，有時甚至可延長皮膚的切口，防止膽囊袋破裂石頭散入腹腔；⑨10 mm切口一定要縫合筋膜層，防止疝。

1.3觀察指標(biāo) 比較開腹膽囊手術(shù)組與腹腔鏡膽囊手術(shù)組術(shù)后腸粘連發(fā)生率及住院時間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用配對資料的t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后腸粘連發(fā)生率及住院時間均有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械的發(fā)展克服了早期存在的技術(shù)問題，借助這些先進(jìn)的器械和設(shè)備，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧也越來越成熟，手術(shù)的范圍幾乎囊括了所有膽囊病變的復(fù)雜情況。

腹腔鏡借助光導(dǎo)纖維和微型攝像系統(tǒng)進(jìn)行觀察，優(yōu)點(diǎn)：①檢查范圍廣泛〔7〕，只要改變鏡頭方向，調(diào)整鏡頭斜面、進(jìn)退鏡頭，幾乎可觀察到腹腔內(nèi)所有的漿膜面的病變和組織異常。②定位、定性檢查準(zhǔn)確〔8〕，無須開腹，隨時可以收集活體標(biāo)本或腹腔的異常液體及病變組織，進(jìn)行追索檢查和病理學(xué)診斷，為進(jìn)一步治療提供足夠的條件。③消毒嚴(yán)密，不容易引起感染〔9〕。④需要腹腔鏡治療時，只需在腹壁追加1～2個孔即可進(jìn)行手術(shù)治療；在檢查過程中如需一次性根治病因，即可增加穿刺孔，增加操作必用的設(shè)備和器械，無須再次施術(shù)，避免增加病人痛苦和拖延時間。⑤檢查前無須特殊設(shè)備，檢查后無須特別處理即可正常工作和生活〔10〕。⑥腹腔鏡可以讓醫(yī)師診斷的同時處理遇到的腹腔疾病。在診斷過程中，采用臍上切一小口約10 mm〔11〕，插入腹腔鏡探查，特別發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤時，可使患者及醫(yī)師避免盲目的開腹手術(shù)；另一方面，腹腔鏡替代了大部分經(jīng)腹的剖腹探查，即使中轉(zhuǎn)開腹，也是一次麻醉過程，不會構(gòu)成更大的創(chuàng)傷。⑦腹腔鏡手術(shù)在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，腹腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾很小，保持了相對穩(wěn)定〔12〕，對腹腔及胃腸道和其他臟器干擾小，對機(jī)體免疫功能抑制遠(yuǎn)較開腹膽囊切除手術(shù)小，患者受到的創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)。一般術(shù)后當(dāng)日或次日可排氣，術(shù)后病人6 h即可進(jìn)全流食和下床活動〔13〕。腹腔鏡手術(shù)后患者的恢復(fù)時間明顯短于開腹手術(shù)，故患者住院日也明顯縮短。⑧腹腔鏡手術(shù)采用“后側(cè)入路，一鉤到底”的方法，明顯縮短手術(shù)時間，有效避免了長時間全麻需要尿管的缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)無須留置胃管，麻醉過程中僅需輕輕按壓上腹部，防止麻醉氣管插管前加壓呼吸時氣體進(jìn)入胃內(nèi)影響手術(shù)野和手術(shù)操作，起到了留置胃管的作用。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后，患者腹腔粘連極少發(fā)生。一般情況下，受損3～4 d后，纖維蛋白滲出受到纖維蛋白溶解酶的抑制，其受損創(chuàng)面被間皮細(xì)胞覆蓋修復(fù)，易使創(chuàng)傷局部發(fā)生粘連。而在開腹手術(shù)中，這種創(chuàng)傷因素很多，如局部組織受到術(shù)者操作、手術(shù)器械的擠壓導(dǎo)致缺血、臟器漿膜層暴露在空氣中出現(xiàn)干燥、術(shù)中過多的縫合、腹腔內(nèi)的血凝塊、大網(wǎng)膜和腹膜黏附創(chuàng)面的趨向以及手術(shù)對肝臟和粘連組織的創(chuàng)傷、感染等都會抑制纖溶活性。腹腔鏡手術(shù)對腹腔干擾少，沒有紗布或手對組織的接觸、沒有縫線，術(shù)中充分沖洗腹腔，因此腹腔鏡手術(shù)后患者腹腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于開腹手術(shù)。

總之，本研究也證實(shí)腹腔鏡膽囊手術(shù)可顯著降低術(shù)后腸粘連發(fā)生的風(fēng)險，并縮短住院時間。

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